• 【發(fā)布單位】衛(wèi)生部
• 【發(fā)布文號】衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕23號
• 【發(fā)布日期】2006-01-20
• 【生效日期】2006-01-20
• 【失效日期】--
• 【文件來源】衛(wèi)生部
• 【所屬類別】政策參考

衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報

衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報

(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕23號)





各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：



 2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，社會影響極壞。現(xiàn)將其主要違法、違規(guī)問題及處理情況通報如下：



 一、醫(yī)院與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為非法行醫(yī)提供場所。宿州市市立醫(yī)院違規(guī)與上海舜揚春科技貿(mào)易有限公司簽定協(xié)議，合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。根據(jù)協(xié)議，公司組織眼科醫(yī)師和護(hù)士、提供超聲乳化儀和進(jìn)口人工晶體，到宿州市市立醫(yī)院開展手術(shù)，醫(yī)院負(fù)責(zé)組織患者和提供手術(shù)室、消毒設(shè)施等。2005年12月11日，上海舜揚春科技貿(mào)易有限公司安排上海市第九人民醫(yī)院醫(yī)師徐慶和不具備行醫(yī)資格的眭國榮、眭國良在醫(yī)院為10例患者實施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門的初步調(diào)查，上海舜揚春科技貿(mào)易有限公司沒有取得上海市食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，所使用的進(jìn)口人工晶體未經(jīng)注冊。



 二、醫(yī)師違規(guī)，擅自外出執(zhí)業(yè)。上海市衛(wèi)生局對外出執(zhí)業(yè)的上海市第九人民醫(yī)院醫(yī)師徐慶進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)查實，該醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院和科室同意，擅自應(yīng)公司邀請，在執(zhí)業(yè)注冊地點以外開展執(zhí)業(yè)活動，違反了我部2005年4月發(fā)布的第42號部長令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，違反了上海市衛(wèi)生局《關(guān)于加強上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)管理的規(guī)定》。



 三、醫(yī)院管理混亂，諸多環(huán)節(jié)存在醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)法制觀念淡薄，違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定合作協(xié)議。醫(yī)院的規(guī)章制度不健全，缺少必要的技術(shù)操作規(guī)范、工作流程和工作記錄。醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求，手術(shù)器械的消毒和滅菌工作沒有達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌。



 四、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門監(jiān)管不力。宿州市市立醫(yī)院自2003年9月開始違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，宿州市衛(wèi)生局對醫(yī)院存在的非法行醫(yī)活動長期失察，管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力，不能及時發(fā)現(xiàn)并糾正。宿州市衛(wèi)生局知悉宿州市市立醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療過失行為后，未按《醫(yī)療事故處理條例》及我部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》上報。



 安徽省衛(wèi)生廳、宿州市政府及上海市衛(wèi)生局已根據(jù)調(diào)查結(jié)果對有關(guān)人員作出了處理決定。給予宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾行政記大過處分，分管副局長宋天祥行政記過處分；撤銷宿州市市立醫(yī)院院長郝朝春黨內(nèi)外一切職務(wù)；給予宿州市市立醫(yī)院副院長邵正明黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分；給予宿州市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內(nèi)警告、行政警告處分；安徽省衛(wèi)生廳取消宿州市市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號，責(zé)令該院立即終止合作、停止白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、沒收非法所得31萬余元，并予罰款3萬元；宿州市市立醫(yī)院眼科3名醫(yī)師被處停止執(zhí)業(yè)活動9個月，手術(shù)室1名護(hù)士被處中止執(zhí)業(yè)注冊一年；對醫(yī)院原眼科主任及2名醫(yī)師給予行政記過處分，對醫(yī)務(wù)科科長等6名相關(guān)人員給予相應(yīng)的行政處罰。對擅自應(yīng)公司邀請、赴宿州市市立醫(yī)院實施手術(shù)的徐慶醫(yī)師，上海市衛(wèi)生局已對其處以吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的處罰。該事件涉及的違法犯罪問題，當(dāng)?shù)厮痉C(jī)關(guān)正在調(diào)查處理。



 宿州市市立醫(yī)院發(fā)生的這起惡性醫(yī)療損害事件，反映出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄，忽視制度建設(shè)，管理混亂，紀(jì)律松弛，過度追求經(jīng)濟(jì)收益；也反映出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力，對非法行醫(yī)活動長期不能檢查糾正。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從該事件中吸取教訓(xùn)，引以為戒，采取堅決措施，進(jìn)行全面的檢查和整改。為此，我部重申以下要求：



 一、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員必須強化依法執(zhí)業(yè)意識，嚴(yán)格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。



 所有公立醫(yī)院對自身存在的問題必須進(jìn)行自查自糾，嚴(yán)禁科室承包、出租科室以及各種名目的營利性合作項目，對醫(yī)師外出開展診療活動必須按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的規(guī)定嚴(yán)格管理。



 二、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅持為人民群眾健康服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位，加強制度建設(shè)和職業(yè)道德教育，夯實工作基礎(chǔ)，把改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費用、維護(hù)群眾利益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，強化醫(yī)務(wù)人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練，完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的控制措施，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的責(zé)任制和責(zé)任追究制。



 三、繼續(xù)在全國廣泛深入地開展醫(yī)院管理年活動，強化醫(yī)院院長的職責(zé)。醫(yī)院院長要把維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益作為首要責(zé)任，把加強醫(yī)院管理，健全規(guī)章制度，完善技術(shù)規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，控制醫(yī)藥費用作為管理的重點。對明顯違法違規(guī)，管理混亂，發(fā)生重大醫(yī)療過失行為，社會影響惡劣，以及有令不行、有禁不止的醫(yī)院，必須追究醫(yī)院院長的責(zé)任，并取消醫(yī)院評審等次。



 四、各級衛(wèi)生行政部門必須履行監(jiān)管職責(zé)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。地方衛(wèi)生行政部門要對所轄區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院進(jìn)行排查，上級衛(wèi)生行政部門要對下級衛(wèi)生行政部門的工作開展監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。堅決禁止公立醫(yī)院科室承包、出租科室以及各種名目的營利性合作項目，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為必須嚴(yán)肅查處，堅決追究領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的責(zé)任。



 我部將研究建立醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系，建立醫(yī)院評價制度和巡查制度，加強對醫(yī)院的管理和監(jiān)督檢查。對嚴(yán)重違法違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)肅查處，并向全國通報，同時追究地方衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力的責(zé)任。



二○○六年一月二十日