【文中均為化名】

一、案情簡(jiǎn)介 患者，劉劍，女，2012年5月，發(fā)現(xiàn)右乳有一包塊，經(jīng)四川省某縣人民醫(yī)院彩超檢查顯示為右側(cè)乳腺實(shí)性占位、雙側(cè)乳腺囊性占位、右側(cè)腋窩似淋巴結(jié)聲像。2012年6月6日，劉劍到省醫(yī)院住院就診，診斷為右乳浸潤(rùn)性乳腺癌，為限期手術(shù)，省醫(yī)院對(duì)劉劍行“右乳切除術(shù)+同側(cè)腋窩淋巴結(jié)標(biāo)記清掃+任意皮瓣整復(fù)術(shù)”。后續(xù)在該省級(jí)醫(yī)院多次住院治療中，患者病歷出現(xiàn)“《彩超檢查報(bào)告單》記載結(jié)果為王健、男性”；“醫(yī)生查房記錄為患者王孝容”等明顯病歷書寫錯(cuò)誤。并在第四次住院過(guò)程中存在有醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單、有報(bào)告單無(wú)醫(yī)囑；第五次住院的出院記錄載明肝腎功能及心電圖檢查結(jié)果，但病歷中未見報(bào)告單及醫(yī)囑，且類似情況在第六、七次住院病歷中多次出現(xiàn)；第八次住院記錄則在患者父母已然去世，病歷中仍記載“父親健在，母親健在”、護(hù)理記錄單、會(huì)診記錄空白的情形。最終患者因自身疾病加重死亡。患方就多次在省醫(yī)院治療中出現(xiàn)的病歷記載錯(cuò)誤提出質(zhì)疑，由此產(chǎn)生糾紛。

二、鑒定及法院判決 一審審理中，患方家屬曾申請(qǐng)對(duì)省醫(yī)院對(duì)劉劍的醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)、關(guān)聯(lián)度等進(jìn)行司法鑒定。其后，因患方對(duì)病歷真實(shí)性提出異議，導(dǎo)致雙方不能對(duì)病歷予以確認(rèn)，最終不能委托鑒定。另查明，成都蓉城司法鑒定中心于2014年5月8日作出的《成都蓉城司法鑒定中心文痕檢鑒定意見書》中，在2012年8月20日的住院記錄中化療同意書復(fù)印件、特殊治療同意書等告知文書上，“劉劍”簽名均非出自劉劍本人?；诓v本身存在瑕疵，一審判決省醫(yī)院于支付患方70000元賠償金。 患方對(duì)于一審判決表示不服，且存在非法行醫(yī)可能，上訴至成都市中級(jí)人民法院。二審法院認(rèn)為，本案中省醫(yī)院提交了當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的《專業(yè)技術(shù)資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第一款規(guī)定，省醫(yī)院并不存在非法行醫(yī)的問(wèn)題，二審法院不予以支持。2012年8月20日的《化療同意書》上“劉劍”的簽名雖非劉劍本人書寫，但該份《化療同意書》的內(nèi)容與之前在該院化療《化療同意書》內(nèi)容一致，并沒(méi)有與之前的告知內(nèi)容有不同之處。根據(jù)《民法典》一千二百一十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)，就該病歷，省醫(yī)院在對(duì)患者診療過(guò)程中，未嚴(yán)格履行院方應(yīng)盡的告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但上述病歷資料雖存在瑕疵，但不能據(jù)此推斷省醫(yī)院偽造了其他病歷資料以及省醫(yī)院對(duì)劉劍的診療存在錯(cuò)誤。二審法院未予以支持。

三、高院判決 本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：省醫(yī)院是否存在隱匿偽造病歷的問(wèn)題及是否應(yīng)在本案中承擔(dān)全部賠償責(zé)任。從省醫(yī)院對(duì)劉劍的全部治療過(guò)程來(lái)看，雖然省醫(yī)院在履行告知義務(wù)、病歷管理上存在過(guò)錯(cuò)，但不足以認(rèn)定省醫(yī)院偽造、篡改、隱匿病歷，進(jìn)而推定省醫(yī)院對(duì)劉劍的治療行為存在過(guò)錯(cuò)。一、二審法院結(jié)合本案的實(shí)際情況以及省醫(yī)院存在的過(guò)錯(cuò)判決省醫(yī)院支付相關(guān)損失70000元適當(dāng)，

四、律師點(diǎn)評(píng) 本案就基本醫(yī)療行為不存在明顯過(guò)錯(cuò)?；颊咭驉盒阅[瘤入院，雖在入院后出現(xiàn)檢查報(bào)告單的姓名錯(cuò)誤、醫(yī)囑與檢驗(yàn)單不符、多次化療過(guò)程中出現(xiàn)部分的簽名非患方簽名等情況。但醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件包括四個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診斷行為，二是患者的損害，三是診斷行為與損害后果之間的因果關(guān)系，四是醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)。按照“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的證據(jù)規(guī)則，應(yīng)當(dāng)舉證證明省醫(yī)院在對(duì)劉劍的治療過(guò)程中，省醫(yī)院治療行為與劉劍的死亡后果有因果關(guān)系，且省醫(yī)院的治療行為本身存在過(guò)錯(cuò)。在案件審理過(guò)程中，患方堅(jiān)持要求在保證病歷資料完整、真實(shí)的情況下才同意鑒定，導(dǎo)致本案鑒定不能，致使不能通過(guò)鑒定的方式查明省醫(yī)院在治療劉劍的過(guò)程中是否具有過(guò)錯(cuò)，也不能查明省醫(yī)院的治療行為與劉劍死亡后果之間是否存在因果關(guān)系。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。 同時(shí)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛具有高度的專業(yè)性，醫(yī)療鑒定是輔助查明案件事實(shí)的重要手段?！?a href=http://www.131bbs.cn/zt/index-8.html >醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十八條規(guī)定對(duì)于不符合受理?xiàng)l件的，醫(yī)學(xué)會(huì)不予受理。 再次，針對(duì)患方提出的化療同意書非本人簽名的情況，患者本人之前對(duì)2012年6月19日《化療同意書》的簽字可以視為對(duì)內(nèi)容一致的2012年8月20日《化療同意書》的認(rèn)可，省醫(yī)院就化療后可能出現(xiàn)的問(wèn)題向劉劍進(jìn)行了告知。應(yīng)當(dāng)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)以履行告知義務(wù)；而對(duì)于醫(yī)囑與報(bào)告單的多次不符情況，省醫(yī)院在病歷管理、診療規(guī)范上確實(shí)存在上述不當(dāng)之處，但省醫(yī)院存在的上述過(guò)錯(cuò)與劉劍的死亡之間是否存在因果應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)療鑒定進(jìn)行確，在鑒定不能的情況下，明顯證據(jù)不足，勢(shì)必?zé)o法得到支持。

終上所述。本案中，患者的死亡為其基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致，患方提出的病歷記載瑕疵，與患者的最終死亡無(wú)明顯因果關(guān)系。然而，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的書寫秉承嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。檢驗(yàn)報(bào)告單的基本信息錯(cuò)誤、病志記載錯(cuò)誤、仿冒患者簽名、下級(jí)醫(yī)師代為上級(jí)醫(yī)師簽名、護(hù)理記錄不完善等情況在當(dāng)前醫(yī)院仍有存在。病歷作為醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，根據(jù)衛(wèi)健委規(guī)定，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄。病歷記載的錯(cuò)誤導(dǎo)致的糾紛，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、病歷質(zhì)控管理部門及科室有不可推卸的責(zé)任。本案中患者的死亡雖于醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系，且存在患者單方因素導(dǎo)致鑒定不能，但一、二審法院根據(jù)病歷記載的實(shí)際情況判處的70000元賠償?shù)玫搅俗罱K支持，表明病歷在醫(yī)療行為中的重要性。這也提醒醫(yī)務(wù)人員在書寫醫(yī)療文書中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵守《十八項(xiàng)核心制度》，不可“僥幸心理”代簽或因病歷需要“增減醫(yī)囑、報(bào)告單的情形”等，以規(guī)避可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。                                   

湖南銀聯(lián)律師事務(wù) 傅擎龍律師