醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠流程有哪些?醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)拒賠的情形有哪些?相信不少人都曾聽說過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。很明顯這是針對(duì)醫(yī)療事故的一個(gè)特殊的險(xiǎn)種。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。具體地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，由保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人收取一定的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)承擔(dān)對(duì)被保險(xiǎn)人所發(fā)生的醫(yī)療事故給付賠償金的責(zé)任。既可由醫(yī)生個(gè)人投保，也可由醫(yī)院投保，保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中，因過失發(fā)生醫(yī)療事故造成的依法應(yīng)由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員(即被保險(xiǎn)人)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的出現(xiàn)使得醫(yī)患雙方不必經(jīng)歷漫長(zhǎng)的訴訟程序，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，由保險(xiǎn)公司及時(shí)介入，處理糾紛，避免了兩敗俱傷的結(jié)果。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠流程有哪些?醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)拒賠的情形有哪些?

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠流程

1、立案查勘

保險(xiǎn)人在接到出險(xiǎn)通知后，應(yīng)當(dāng)立即派人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，了解損失情況及原因，查對(duì)保險(xiǎn)單，登記立案。

2、審核證明和資料

保險(xiǎn)人對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進(jìn)行審核，以確定保險(xiǎn)合同是否有效，保險(xiǎn)期限是否屆滿，受損失的是否是保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)，索賠人是否有權(quán)主張賠付，事故發(fā)生的地點(diǎn)是否在承保范圍內(nèi)等。

3、核定保險(xiǎn)責(zé)任

保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，經(jīng)過對(duì)事實(shí)的查驗(yàn)和對(duì)各項(xiàng)單證的審核后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出自己應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任及承擔(dān)多大責(zé)任的核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人。

4、履行賠付義務(wù)

保險(xiǎn)人在核定責(zé)任的基礎(chǔ)上，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)金額及賠償或者給付期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)拒賠的情形

醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)兩不賠

1、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不負(fù)責(zé)承擔(dān)精神損害賠償

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以代替醫(yī)院向受害者賠償，2002年4月出臺(tái)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)于醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償范圍增加為：患者本身的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、親屬陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、親屬交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金，同時(shí)賠償額度也有了很大提高，因此對(duì)于精神損害賠償醫(yī)院不能轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，也就是說遭受醫(yī)療事故的患者及家人若想就精神損害提出賠償，仍須向醫(yī)院提出賠償，雙方不能達(dá)成協(xié)議的可以向法院提起民事訴訟。

2、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不負(fù)責(zé)賠償故意及無過失造成的損失

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員若違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)或有過失，且又造成了患者的人身損害，則責(zé)任人要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。條例中規(guī)定的由于過失造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的醫(yī)療事故，可以轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司給予賠償，但是由于故意造成的損失作為責(zé)任免除不能由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，而是由醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)生承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)于一些不能預(yù)見或難以避免的醫(yī)療意外所引起的損失，由于院方?jīng)]有過錯(cuò)，不能依據(jù)過錯(cuò)歸責(zé)原則要求其承擔(dān)責(zé)任，而這種醫(yī)療事故責(zé)任也不在我國(guó)當(dāng)前《民法通則》規(guī)定的無過失歸責(zé)原則的適用范圍內(nèi)，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任”來處理此類醫(yī)療事件。

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