病歷是什么？

時(shí)間：2020-08-28 來源：法律投稿

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病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
從記載內(nèi)容來分，病歷主要分為客觀病歷與主觀病歷兩種。
客觀病歷是指客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要有門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等。
主觀病歷指醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論提出的診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病以及診治情況的主觀認(rèn)識，一般包括病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、手術(shù)討論記錄、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄等內(nèi)容。
從保管形式上來講，病歷可分為患者自行保管的病歷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的病歷。
沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，患者就診的門(急)診病歷等由患者自行保管；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
特別提醒：對于患者自行保管的病歷資料，患者應(yīng)妥善保管。在醫(yī)療糾紛中，若患者自行保管的病歷丟失，又無其他證據(jù)證明曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，很有可能因醫(yī)療服務(wù)關(guān)系無法確定而被法院駁回起訴。

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