行政處罰決定書

____ [ ] _____號

（本聯(lián)為存根聯(lián)可制作副聯(lián)）

（當(dāng)事人名稱或者姓名，與營業(yè)執(zhí)照、居民身份證一致） ：

營業(yè)執(zhí)照注冊號（公民身份號碼）： _________________________________  法定代表人（負(fù)責(zé)人）： （姓名）

地址： （與營業(yè)執(zhí)照、居民身份證一致）

一、調(diào)查情況及發(fā)現(xiàn)的環(huán)境違法事實、證據(jù)和陳述申辯（聽證）及采納情況

本機關(guān)于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日對你（單位）進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)你（單位)實施了以下環(huán)境違法行為：

1． （陳述違法事實，如違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、動機、危害后果等）

2． _________________________________

以上事實有 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 等證據(jù)為憑。