行政復(fù)議調(diào)解書

_________________________________ 復(fù)調(diào)字[ ]第 _________________________________ 號

申請人：（寫明姓名或名稱等基本情況）

被申請人：（寫明名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）

案由： _________________________________

_________________________________ （簡要寫明申請人的行政復(fù)議請求和案件的事實）。

經(jīng)本機關(guān)調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議： _________________________________

_________________________________ （協(xié)議的內(nèi)容）。

上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本機關(guān)予以確認。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字后，即具有法律效力。

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

（行政復(fù)議機關(guān)印章）

申請人：（簽字）

簽收時間： 年 月 日

被申請人：（簽字）

簽收時間： 年 月 日