保全物證、書證公證書

（   ）   字第   號

申請人： _________________________________ ，住所地：______省______市______街______號
法定代表人：______。
委托代理人： _________________________________ ，男（或女），______年______月______日出生，身份證號碼：______，現(xiàn)住______省 市______街______號。
關(guān)系人： _________________________________ ，男（或女），______年______月______日出生，身份證號碼：______，現(xiàn)住______省______市______街______號。

公證事項：保全 _________________________________

申請人 _________________________________ 。鑒于 _________________________________ ，特委托代理人 _________________________________ 于______年______月______日來到我處，申請對 _________________________________ 進行保全證據(jù)。
根據(jù)《中華人民共和國公證暫行條例》和《 _________________________________ 》的規(guī)定，本公證員與公證人員 _________________________________ 于______年______月______日，與 _________________________________ （性別、工作單位、職務(wù)或職稱）、拍攝人員 _________________________________ 對上述 _________________________________ 進行勘測，制作勘測文件___份，拍攝照片___張，公證人員 _________________________________ 現(xiàn)場制作了《工作記錄》一份共 _________________________________ 頁。見證人______、______（性別、年齡、住址、身份證號碼）在場。
茲證明與本公證書相粘連的《______勘測文件》、《工作記錄》的復(fù)印件與原件內(nèi)容相符，原件上 _________________________________ 、 _________________________________ 、 _________________________________ 的簽名屬實；本公證書所附照片共 _________________________________ 張，為 _________________________________ 現(xiàn)場拍攝，與 _________________________________ 的實際情況相符，照片底片保存于我處。
附：1. _________________________________
2. _________________________________

中華人民共和國___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日