• 【發(fā)布單位】80702
• 【發(fā)布文號(hào)】吉政辦發(fā)[2001]53號(hào)
• 【發(fā)布日期】2001-09-24
• 【生效日期】2001-10-10
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī)

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《吉林省省直機(jī)關(guān) 事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《吉林省省直機(jī)關(guān)
 事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
（試行）》的通知
 （吉政辦發(fā)〔2001〕53號(hào)）
省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

 《吉林省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



 吉林省人民政府辦公廳

 二00一年九月二十四日

 吉林省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）




 第一章 總則





 第一條 為保障省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《吉林省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》（吉政發(fā)〔2000〕27號(hào)），結(jié)合省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實(shí)際，制定本辦法。



 第二條 本辦法適用于駐長(zhǎng)春市（不包括其所屬縣、市及雙陽(yáng)區(qū)）的省直機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱(chēng)省直單位）及其職工和退休人員。



 第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行省直單位和職工雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合；基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與省級(jí)財(cái)政、省直單位及職工的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)。



 第四條 省勞動(dòng)保障行政部門(mén)是省直單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)省直單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理工作。省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省醫(yī)保中心）是省直單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省直單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理等項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。省勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。省審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)。設(shè)立由省政府有關(guān)部門(mén)、省直單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家組成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。




 第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)





 第五條 本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的省直單位均應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，其中新成立的省直單位，應(yīng)當(dāng)在成立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

 依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向省醫(yī)保中心注銷(xiāo)或變更登記手續(xù)。



 第六條 繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)比例按以下規(guī)定確定：

 （一）單位繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)比例。

 省直單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位上一年度職工工資總額。繳費(fèi)比例為繳費(fèi)基數(shù)的7％。

 （二）職工繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)比例。

 職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過(guò)上一年度省直單位職工月平均工資300％的，以300％作為繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度省直單位職工月平均工資60％的，以60％作為繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)比例為繳費(fèi)基數(shù)的2％。

 （三）退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。



 第七條 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)后退休的，累計(jì)繳費(fèi)男不滿(mǎn)25年，女不滿(mǎn)20年的，由單位和職工或者由職工本人按退休前繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)足費(fèi)用后，方可按照本辦法第六條第三款執(zhí)行。實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)前省直單位職工的連續(xù)工齡或工作年限視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。



 第八條 省直單位和職工繳費(fèi)比例應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。



 第九條 繳費(fèi)基數(shù)按以下規(guī)定核定：

 （一）單位繳費(fèi)基數(shù)的核定。

 省直單位應(yīng)在每年1月底前向省醫(yī)保中心報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)核查表、上年度工資表和財(cái)務(wù)決算報(bào)表（人員經(jīng)費(fèi)支出決算表）等資料。省醫(yī)保中心應(yīng)對(duì)單位申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行審核，確定參保單位當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)確定后，如發(fā)現(xiàn)單位申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)，應(yīng)重新審核確定繳費(fèi)基數(shù)，并相應(yīng)調(diào)整當(dāng)年繳費(fèi)數(shù)額。

 （二）職工繳費(fèi)基數(shù)的核定。

 職工個(gè)人工資額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的工資計(jì)算。

 新參加工作的職工，按參加工作當(dāng)月的工資作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)；帶薪上學(xué)的職工，按在原單位本人上年度月平均工資作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)；軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和復(fù)員退伍軍人以接收安置單位核定的當(dāng)月應(yīng)發(fā)工資作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)；調(diào)入前已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，按調(diào)入單位核定的月工資額作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。



 第十條 省直單位應(yīng)當(dāng)在每月5日前，向省醫(yī)保中心報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表（以下簡(jiǎn)稱(chēng)申報(bào)表）、代扣代繳明細(xì)表等資料。

 不按規(guī)定申報(bào)繳費(fèi)的，省醫(yī)保中心可暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110％確定應(yīng)繳數(shù)額；沒(méi)有上月繳費(fèi)數(shù)額的，暫按上年度省直單位月平均工資的110％確定應(yīng)繳數(shù)額。省直單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按核定數(shù)額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由省醫(yī)保中心辦理結(jié)算。



 第十一條 省直單位在省醫(yī)保中心核準(zhǔn)其繳費(fèi)申報(bào)后的3日內(nèi)，應(yīng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)存入省醫(yī)保中心在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入管理帳戶(hù)”。職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位依法履行代扣代繳義務(wù)，按月從本人工資中扣繳。已實(shí)行工資統(tǒng)發(fā)的機(jī)關(guān)和執(zhí)行機(jī)關(guān)工資標(biāo)準(zhǔn)的事業(yè)單位，應(yīng)由單位向吉林省工資統(tǒng)一發(fā)放管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省工資辦）上報(bào)計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，省工資辦依據(jù)上報(bào)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)計(jì)算代扣額?？劾U的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一存入“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入管理帳戶(hù)”。



 第十二條 省醫(yī)保中心在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入管理戶(hù)”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理戶(hù)”?！笆杖牍芾響?hù)”只收不支，“支出管理戶(hù)”只支不收。

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理。

 省醫(yī)保中心應(yīng)每周固定一日將省直單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從“收入管理戶(hù)”繳入“省財(cái)政社會(huì)保障醫(yī)療基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)”，“收入管理戶(hù)”月末無(wú)余額。省醫(yī)保中心每月應(yīng)向財(cái)政部門(mén)提出用款計(jì)劃。財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃并結(jié)合繳存財(cái)政專(zhuān)戶(hù)情況，對(duì)用款計(jì)劃審核無(wú)誤后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從“省財(cái)政社會(huì)保障醫(yī)療基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)”撥入省醫(yī)保中心“支出管理戶(hù)”。

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。



 第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理執(zhí)行國(guó)家和省制定的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。




 第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)





 第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。



 第十五條 統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

 （一）省直單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶(hù)數(shù)額后的部分；

 （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的利息；

 （三）按規(guī)定收取的滯納金等其他收入。



 第十六條 個(gè)人帳戶(hù)由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

 （一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

 （二）省直單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶(hù)的部分；

 （三）個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額的利息；

 （四）依據(jù)有關(guān)規(guī)定納入個(gè)人帳戶(hù)的其他資金。



 第十七條 個(gè)人帳戶(hù)資金按下列規(guī)定計(jì)入：

 （一）職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人帳戶(hù)。

 （二）省直單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃出30％左右，按照下列比例計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)：45歲（含45歲）以下職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的1％計(jì)入；45歲以上職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2％計(jì)入；退休人員按本人退休金的4．5％計(jì)入。



 第十八條 職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止按本辦法第十七條第一款規(guī)定計(jì)入資金。

 省直單位應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止按本辦法第十七條第二款規(guī)定計(jì)入資金。



 第十九條 個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能提取現(xiàn)金，不得挪作他用。職工個(gè)人帳戶(hù)資金可以依法繼承。職工調(diào)轉(zhuǎn)時(shí)個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額隨同轉(zhuǎn)移（欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)足額補(bǔ)繳后方可辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)）。調(diào)往外?。ê鼍扯ň樱┑?，可一次性付給現(xiàn)金。

 個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。




 第四章 基本醫(yī)療服務(wù)管理





 第二十條 省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。

 本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指按規(guī)定經(jīng)省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生行政部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格并經(jīng)省醫(yī)保中心確定的，與省醫(yī)保中心建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)零售藥店，是指按規(guī)定經(jīng)省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同省藥品監(jiān)督部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格并經(jīng)省醫(yī)保中心確定的，與省醫(yī)保中心建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的零售藥店。



 第二十一條 在取得定點(diǎn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的范圍內(nèi)，由省醫(yī)保中心確定省直單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的確定，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可自愿選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可持處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。



 第二十二條 省醫(yī)保中心應(yīng)將取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店向省直單位和職工公布，供參保人員選擇。職工和退休人員應(yīng)按照就近就醫(yī)、方便管理的原則，選擇若干家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）和定點(diǎn)零售藥店，由所在單位匯總后，報(bào)省醫(yī)保中心統(tǒng)一確定。定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省直單位職工和退休人員共同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



 第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，為職工提供基本醫(yī)療服務(wù)和購(gòu)藥服務(wù)，并根據(jù)《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》和《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定，向省醫(yī)保中心按時(shí)報(bào)送醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單證及有關(guān)報(bào)表，申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。



 第二十四條 職工和退休人員患病時(shí)，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可憑經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

 職工的特殊工作地和退休人員居住地在長(zhǎng)春市以外的，可到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和購(gòu)藥。



 第二十五條 職工和退休人員在長(zhǎng)春市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，須出示其醫(yī)療保險(xiǎn)證件。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店須對(duì)職工和退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）進(jìn)行核驗(yàn)。

 任何人不得冒用、偽造、變?cè)?、出售醫(yī)療保險(xiǎn)證件。



 第二十六條 省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)檢查承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在診斷、檢查、治療和售藥過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的情況，審驗(yàn)醫(yī)療處方、診療報(bào)告單、病歷、費(fèi)用收據(jù)、結(jié)算清單等有關(guān)資料。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)及時(shí)提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料，如實(shí)反映情況，不得拒絕檢查。




 第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇





 第二十七條 省直單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工和退休人員不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

 對(duì)應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的省直單位，從次月起暫停其職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)享受待遇資格，補(bǔ)記個(gè)人帳戶(hù)。



 第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)劃定各自支付范圍，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分別支付，不得相互擠占。



 第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，是指符合《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》和《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。



 第三十條 個(gè)人帳戶(hù)支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

 （一）在門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

 （二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

 （四）超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

 個(gè)人帳戶(hù)不足支付部分由本人自付。



 第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

 （一）住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

 （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀3日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

 （三）血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后抗排異治療、結(jié)核病抗結(jié)核治療和精神分裂癥治療的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

 （四）經(jīng)省勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織有關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家研究確定的部分慢性病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

 （五）實(shí)行生育保險(xiǎn)制度前，計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥治療所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。



 第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍為：

 （一）《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》和《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用；

 （二）甲類(lèi)傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

 （三）因自然災(zāi)害和社會(huì)突發(fā)事件造成傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。



 第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，以上一年度省直單位職工平均工資為基數(shù)，省及省級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10％，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為8％，區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含廠礦、院校醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）為6％，具體金額一年一定。年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上逐次遞減25％。



 第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，大體為上一年度省直單位職工平均工資的4倍以?xún)?nèi)，具體金額一年一定。



 第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例支付醫(yī)療費(fèi)用：

 （一）職工住院（包括第三十一條三款、四款規(guī)定的門(mén)診特殊疾病和慢性?。┘凹痹\留觀治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按省及省以上、市、區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別支付85％、88％、91％。起付標(biāo)準(zhǔn)以下及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶(hù)支付，不足部分由個(gè)人自付。

 （二）退休人員住院（包括第三十一條三款、四款規(guī)定的門(mén)診特殊疾病和慢性?。┘凹痹\留觀治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按省及省以上、市、區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別支付87％、90％、93％。起付標(biāo)準(zhǔn)以下及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶(hù)支付，不足部分由個(gè)人自付。

 （三）省內(nèi)異地安置的退休人員，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷(xiāo)比例按本條第二款規(guī)定支付；省外異地安置的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷(xiāo)比例按本條第四款規(guī)定支付。

 （四）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診檢查費(fèi)用），職工由統(tǒng)籌基金支付70％，退休人員由統(tǒng)籌基金支付80％；特殊檢查、治療費(fèi)用，按本條第六款規(guī)定支付；乙類(lèi)藥品費(fèi)按本條第七款規(guī)定支付。

 （五）因公出差等特殊情況在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，由所在單位開(kāi)具證明，經(jīng)省醫(yī)保中心審核后，按本條第一款、第二款規(guī)定支付。

 （六）職工在住院期間所發(fā)生的屬于《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查治療費(fèi)，在職職工先由個(gè)人自付20％、退休人員先由個(gè)人自付10％，余額再按本條第一款、第二款規(guī)定支付。

 （七）職工在住院期間所發(fā)生的屬于《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類(lèi)藥品費(fèi)用，在職職工先由個(gè)人自付20％、退休人員先由個(gè)人自付10％，余額再按本條第一、第二款規(guī)定支付。

 （八）職工和退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院床位費(fèi)，按《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行。

 （九）符合第三十一條第五款規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人不負(fù)擔(dān)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全額支付。



 第三十六條 超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)以下途徑解決：

 （一）符合省直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助條件的職工和退休人員，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助解決。省直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法另行制定。

 （二）不符合省直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助條件的職工和退休人員，可由所在單位參照省直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)繳納費(fèi)用后，享受同等待遇。

 （三）超出省直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)省直單位職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)和補(bǔ)助辦法解決。

 （四）超出省直單位職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)和補(bǔ)助范圍的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)等其他途徑解決。




 第六章 基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算





 第三十七條 職工就醫(yī)或購(gòu)藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)證件按照下列規(guī)定辦理：

 （一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳；

 （二）屬于個(gè)人帳戶(hù)支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從個(gè)人帳戶(hù)中劃扣，個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)職工就醫(yī)或者購(gòu)藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得從個(gè)人帳戶(hù)中劃扣。



 第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)從職工個(gè)人帳戶(hù)中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月5日前向省醫(yī)保中心辦理結(jié)算。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月5日前向省醫(yī)保中心辦理結(jié)算。

 本辦法第三十五條第三、四、五款規(guī)定所發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由省直單位或個(gè)人憑醫(yī)療費(fèi)用憑證按規(guī)定時(shí)間到省醫(yī)保中心結(jié)算。



 第三十九條 省醫(yī)保中心對(duì)申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)結(jié)算之日起15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。對(duì)準(zhǔn)予支付的，在核準(zhǔn)之日起7個(gè)工作日內(nèi)按照省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法從統(tǒng)籌基金支出中予以撥付；對(duì)暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定；對(duì)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。



 第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者職工個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、門(mén)診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。



 第四十一條 省醫(yī)保中心可以采取總額預(yù)付、服務(wù)單元和服務(wù)項(xiàng)目等結(jié)算辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。



 第四十二條 省醫(yī)保中心應(yīng)會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與結(jié)算有關(guān)的記錄、處方和病歷等資料。




 第七章 法律責(zé)任





 第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年檢制度，納入勞動(dòng)保障行政部門(mén)的年檢范圍。

 省直單位違反財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)規(guī)定，弄虛作假，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定或致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)漏繳、少繳，或者不按規(guī)定代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。

 省直單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或注銷(xiāo)登記，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照國(guó)務(wù)院《
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定予以處罰。



 第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，賠償損失；情節(jié)嚴(yán)重的，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生行政部門(mén)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

 （一）將未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

 （二）將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

 （三）將非急診、搶救病人的醫(yī)療費(fèi)用列入急診、搶救項(xiàng)目支付的；

 （四）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入住院治療，或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，或者掛床住院，作假病歷的；

 （五）挪用他人個(gè)人帳戶(hù)的；

 （六）弄虛作假、濫開(kāi)藥、調(diào)換藥品的；

 （七）采取其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。



 第四十五條 定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由有關(guān)主管部門(mén)根據(jù)法律法規(guī)沒(méi)收違法所得，并上繳財(cái)政；情節(jié)嚴(yán)重的，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同省藥品監(jiān)督部門(mén)取消其定點(diǎn)零售藥店資格：

 （一）出售假藥、劣藥、以物代藥的；

 （二）不按處方劑量售藥的；

 （三）售出藥品價(jià)格高于國(guó)家定價(jià)的；

 （四）采取其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。



 第四十六條 省醫(yī)保中心及其工作人員有下列行為之一的，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并對(duì)直接責(zé)任人員和其他責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

 （一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶(hù)、社會(huì)統(tǒng)籌基金帳戶(hù)的；

 （二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

 （三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

 （四）擅自減免省直單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

 （五）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；

 （六）徇私舞弊、索賄受賄的；

 （七）其他違法違紀(jì)行為的。



 第四十七條 建立舉報(bào)制度。省勞動(dòng)保障行政部門(mén)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話(huà)和投訴信箱，負(fù)責(zé)調(diào)查處理舉報(bào)的問(wèn)題。




 第八章 附則



 第四十八條 本辦法由省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。



 第四十九條 本辦法自2001年10月10日起執(zhí)行。原有關(guān)省直公費(fèi)醫(yī)療管理的辦法、規(guī)定同時(shí)廢止。