• 【發(fā)布單位】82805
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2000-06-09
• 【生效日期】2000-06-09
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法

 銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法
 
（2000年6月9日銀川市人民政府第18次常務會議通過）
 為加強銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范銀川市職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保基金中心）與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）和《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（銀政發(fā)〔2000〕110號），制定本辦法。



 一、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算原則是：以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。結(jié)算方式是：總量控制，服務單元指標考核，預算定額結(jié)算。



 二、職工門診醫(yī)療費用或藥店藥品費用由職工個人醫(yī)療帳戶資金支付。個人醫(yī)療帳戶不夠支付的醫(yī)療費用、藥品費用和職工個人須自付的醫(yī)療費用，由職工向定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店現(xiàn)金交費。



 三、職工個人醫(yī)療帳戶已支付的門診醫(yī)療費用和藥店藥品費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店記帳，市醫(yī)保基金中心審核后按日結(jié)算。



 四、職工住院個人應自付的住院起付額和其他應自付的住院醫(yī)療費用，由職工向定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金交費或用個人醫(yī)療帳戶資金支付。



 五、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金應支付的住院醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，按月向市醫(yī)?；鹬行纳陥蟆Ｊ嗅t(yī)?；鹬行膶徍撕螅凑疹A算定額和考核辦法按月結(jié)算支付。



 六、市醫(yī)?；鹬行囊愿鞫c醫(yī)療機構(gòu)前三年（97、98、99年）出院患者平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基本，扣除基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用及其他不合理費用，綜合考慮基本醫(yī)療保險服務量和物價指數(shù)等因素，浮動一定比例，合理確定醫(yī)療保險實施后第一年度不同級別和類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預算定額。以后年度預算定額均以上年度住院參保職工平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基數(shù)，考慮統(tǒng)籌基金總量、基本醫(yī)療保險服務量和物價指數(shù)等因素，浮動一定比例進行確定。預算定額與定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用出入較大時，經(jīng)市醫(yī)?；鹬行呐c定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，在總量控制范圍內(nèi)，可做適當調(diào)整。家庭病床醫(yī)療費用的結(jié)算標準為定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預算定額的50％。



 七、定點醫(yī)療機構(gòu)要在每月5日前，將上月《定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預算定額結(jié)算申報表》和《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量指標考核表》，報送市醫(yī)?；鹬行膶徍?。市醫(yī)保基金中心要在5日內(nèi)作出審核結(jié)論。



 八、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金應支付的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，市醫(yī)?；鹬行膽谧鞒鰧徍私Y(jié)論后的3日內(nèi)，按以下辦法結(jié)算支付：

 （一）實際費用高于預算定額的，按預算定額的90％結(jié)算支付。高出預算定額20％以下的部分，市醫(yī)?；鹬行慕Y(jié)算支付30％，定點醫(yī)療機構(gòu)負擔70％；高出20％以上的部分，全部由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔；

 （二）實際費用低于預算定額的，按實際費用的90％結(jié)算支付。低于20％以上的部分，市醫(yī)保基金中心結(jié)算支付70％作為獎勵；低于20％以下的部分，不予獎勵。

 （三）每半年按醫(yī)療服務質(zhì)量指標綜合考核結(jié)果結(jié)算支付其余的10％?？己宿k法另行制定。



 九、不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用和藥品費用，市醫(yī)?；鹬行牟挥杞Y(jié)算支付。



 十、市醫(yī)?；鹬行囊c定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽定基本醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽定基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確費用審核、結(jié)算、支付、控制、爭議處理等辦法，明確雙方的責任、權(quán)力和義務。



 十一、職工在下列情況下發(fā)生的住院醫(yī)療費用，本人先墊付現(xiàn)金，每月在市醫(yī)?；鹬行囊?guī)定的時間內(nèi)，由用人單位或本人持職工基本醫(yī)療保險卡（ＩＣ卡）、居民身份證、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、住院醫(yī)囑復印件、住院費收據(jù)和用人單位證明到市醫(yī)?；鹬行陌淬y川市基本醫(yī)療保險規(guī)定核銷：

 （一）在沒有實行醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡管理的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；

 （二）急診、急救需在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；

 （三）經(jīng)批準轉(zhuǎn)往自治區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；

 （四）因駐外工作、因公出差、批準探親、退休異地安置等情況不能在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。



 十二、本辦法由銀行市勞動保障行政部門負責解釋。



 十二、本辦法自發(fā)布之日起施行。