• 【發(fā)布單位】80505
• 【發(fā)布文號】呼和浩特市人民政府令第9號
• 【發(fā)布日期】1999-12-02
• 【生效日期】1999-12-02
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

呼和浩特市人民政府令

呼和浩特市人民政府令
 
（第9號）
 現(xiàn)發(fā)布《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》，自發(fā)布之日起施行。

 市長 馮士鼎

 一九九九年十二月二日

 呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法




 第一章 總則





 第一條 為了建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《
國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（內(nèi)政發(fā)〔1999〕74號），結(jié)合本市實際，制定本辦法。



 第二條 呼和浩特市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。



 第三條 呼和浩特市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員條件成熟的，可以納入基本醫(yī)療保險。



 第四條 駐呼和浩特市的中直企業(yè)、自治區(qū)區(qū)屬企業(yè)和呼和浩特市鐵路局所有用人單位和職工按照屬地管理原則，統(tǒng)一參加呼和浩特市基本醫(yī)療保險。

 駐呼和浩特市的中直、區(qū)直機關(guān)、事業(yè)單位和中直企業(yè)自治區(qū)級管理機構(gòu)，按照統(tǒng)一政策，統(tǒng)一標準，同時起步，分別運作的辦法，建立職工基本醫(yī)療保險制度，待條件成熟后實行屬地管理。



 第五條 呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。旗縣按照統(tǒng)一領(lǐng)導，統(tǒng)一政策，分級運作的辦法建立職工基本醫(yī)療保險制度，條件成熟后逐步過渡到市級統(tǒng)籌。



 第六條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人和文革中致殘人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

 職工家屬、在校大中專院校學生的醫(yī)療費用，職工因工傷、職業(yè)病、生育支出的醫(yī)療費不列入基本醫(yī)療保險范圍，仍按原資金渠道解決。



 第七條 為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，用人單位可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門批準后列入成本。補充醫(yī)療保險基金由用人單位自行管理。



 第八條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。



 第九條 呼和浩特市勞動行政部門統(tǒng)一領(lǐng)導和組織呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，負有下列職責：

 （一）貫徹落實國家和自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策。

 （二）會同衛(wèi)生、財政、物價等部門制定和完善呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)制度。

 （三）會同衛(wèi)生、醫(yī)藥管理部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行定點資格審定。

 （四）對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政管理和監(jiān)督。

 （五）對基本醫(yī)療保險各項政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查，查處各種違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

 （六）協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險實施中各部門關(guān)系。



 第十條 呼和浩特市社會保險事業(yè)管理局是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，負有以下職責：

 （一）貫徹落實城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定。

 （二）負責基本醫(yī)療保險登記、繳費基數(shù)核定和基金的籌集、管理和支付工作。負責編制呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預決算方案。

 （三）負責參保人員個人帳戶的建立、監(jiān)督和管理。

 （四）負責與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，對其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導、監(jiān)督和管理。

 （五）受理參保單位、參保人員有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢。

 （六）負責計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)和管理工作。

 （七）提出改進和完善基本醫(yī)療保險工作的建議和意見。

 （八）指導各旗縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)工作。

 （九）做好其它服務(wù)管理工作。




 第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集





 第十一條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以上年度職工工資總額為基數(shù)，按6％繳納，職工個人以上年度工資收入為基數(shù)，按2％繳納。退休人員從正式辦理退休手續(xù)的下月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。參保單位和職工基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)每年核定一次，年度內(nèi)不做調(diào)整。

 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，基本醫(yī)療保險費的費率由市人民政府作相應(yīng)的調(diào)整。



 第十二條 職工上年度工資收入低于本市上年度社會平均工資80％的，以本市上年度社會平均工資的80％作為繳費基數(shù)；高于本市上年度社會平均工資300％以上的部分，不做為繳費基數(shù)。



 第十三條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照本市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)，按規(guī)定比例為其繳納。



 第十四條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的基本醫(yī)療保險費，由失業(yè)保險金發(fā)放機構(gòu)按照本市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)，按8％的比例為其繳納。



 第十五條 參保單位要按照《
社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院第259號令）的有關(guān)規(guī)定及時辦理基本醫(yī)療保險登記和申報手續(xù)，參保單位的登記事項發(fā)生變更或者依法終止時，應(yīng)當在變更或終止之日起7日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷登記。



 第十六條 基本醫(yī)療保險費按月繳納，也可按季度、年度預繳。參保單位必須在每月15日前足額繳納，職工個人繳納的部分由用人單位從工資中代為扣繳。



 第十七條 參保單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包的，接收或繼承單位必須優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息。參保企業(yè)依法宣告破產(chǎn)的，在清算資產(chǎn)時要首先留足在職職工一年和退休人員平均預期壽命內(nèi)所需的基本醫(yī)療保險費。



 第十八條 基本醫(yī)療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。




 第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立





 第十九條 基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶；參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。



 第二十條 參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶部分，按不同年齡段確定。年齡在45歲以下（含45歲）的職工，以本人上年度工資收入為基數(shù)，按0．6％的比例計入個人帳戶；年齡在45歲以上至退休的職工，以本人上年度工資收入為基數(shù)，按0．8％的比例計入個人帳戶；退休人員以本人上年度退休費為基數(shù)，按3％的比例計入個人帳戶。

 在職職工實足年齡的確定以上年度12月31日的年齡計算值為準，每年核定一次。當年內(nèi)其個人帳戶計入比例不做變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。



 第二十一條 從呼和浩特行政區(qū)外調(diào)入呼市地區(qū)的職工重新建立個人帳戶，原個人帳戶資金隨同轉(zhuǎn)入的，計入新帳戶結(jié)轉(zhuǎn)使用。職工調(diào)離本市的，個人帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移。




 第四章 基本醫(yī)療保險基金的支付





 第二十二條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃分各自的支付范圍，分開管理、分別核算，不得相互擠占。



 第二十三條 個人帳戶主要用于支付：

 （一）在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和持門診外配處方在定點零售藥店購藥支出的醫(yī)療費、藥費。

 （二）統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費。

 （三）統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下由本人負擔的醫(yī)療費。

 個人帳戶不足支付的部分，由本人自付。



 第二十四條 統(tǒng)籌基金主要用于支付參保患者的住院或緊急搶救醫(yī)療費用和經(jīng)批準的特殊慢性疾病門診醫(yī)療費用，但超出基本醫(yī)療保險規(guī)范范圍的用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用統(tǒng)籌基金不予支付。

 呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍，嚴格按照國家和自治區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。



 第二十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額要按照以收定支、收支平衡的原則確定。

 （一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)一年內(nèi)首次住院或緊急搶救結(jié)束后，統(tǒng)籌基金的起付標準為：三級甲等級醫(yī)院為1000元，三級乙等醫(yī)院為750元，二級甲等及以下醫(yī)院為500元；第二次（含以下）住院起付標準在首次住院起付標準的基礎(chǔ)上降低15％。

 （二）統(tǒng)籌基金一個年度內(nèi)所能支付的醫(yī)療費用最高限額為2．5萬元。

 （三）統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和職工個人按“分段計算，累加支付”的辦法按比例支付。統(tǒng)籌基金按下表所列比例支付，其余部分由職工個人支付。



────────────┬───────────┬───────────
 │在職職工統(tǒng)籌基金支付比│退休人員統(tǒng)籌基金支付比
 住院醫(yī)療費用 │例（％） │例（％）
 ├───┬───┬───┼───┬───┬───
 │三甲醫(yī)│三乙醫(yī)│其他醫(yī)│三甲醫(yī)│三乙醫(yī)│其他醫(yī)
 │院 │院 │院 │院 │院 │院
────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───
起付線－5000元 │70 │75 │80 │75 │80 │85
────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───
5001－10000元 │75 │80 │85 │80 │85 │90
────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───
10001－15000元│80 │85 │90 │85 │90 │95
────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───
15001－20000元│75 │80 │85 │80 │85 │90
────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───
20000元以上 │70 │75 │80 │75 │80 │85
────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───


 （四）最高支付限額以上，10萬元以下的醫(yī)療費用，通過建立大額醫(yī)療保險的途徑解決。

 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額今后隨職工年平均工資變化作相應(yīng)調(diào)整。



 第二十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)確因技術(shù)、設(shè)備條件所限，診斷不明或治療確有困難需轉(zhuǎn)往市內(nèi)其它定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，須由原醫(yī)療機構(gòu)出具證明，并經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院前后發(fā)生的醫(yī)療費用按一次住院費用結(jié)算。

 內(nèi)蒙古醫(yī)院或內(nèi)蒙古醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院確因技術(shù)、設(shè)備條件所限，診斷不明或治療確有困難需轉(zhuǎn)往呼和浩特地區(qū)以外住院治療的，須由該院提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準方可轉(zhuǎn)院，所轉(zhuǎn)醫(yī)院必須是縣級以上公立醫(yī)院，其住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例在第二十五條規(guī)定的基礎(chǔ)上降低10％。



 第二十七條 參保人員住院治療期間，按醫(yī)囑使用《藥品目錄》所列乙類藥品和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，須經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，其費用先由本人支付30％，其余70％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

 參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先行使用，在5日內(nèi)到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦審批手續(xù)。其費用先由本人支付30％，其余70％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

 參保人員住院床位費單項計算，普通正規(guī)床、特殊病床床位費，統(tǒng)籌基金支付70％。



 第二十八條 長期異地居住、安置的退休人員和因工作所需駐外一年以上的參保人員，由本人選擇一所當?shù)貏趧有姓块T審定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其定點醫(yī)院，由所在單位出具證明，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后備案。所發(fā)生醫(yī)療費用持有關(guān)憑證到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。



 第二十九條 參保人員因公出差或探親期間患急病，必須到縣級以上醫(yī)院就診，醫(yī)療費用憑有效單據(jù)、診斷書及用人單位證明到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。門診費用在個人帳戶中報銷，個人帳戶用完者，一律自付。住院醫(yī)療費報銷標準按轉(zhuǎn)外地診治人員標準執(zhí)行。



 第三十條 參保單位和職工個人任何一方欠繳基本醫(yī)療保險費的，從欠費的下月起所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金暫不予以支付，待補繳欠費后，憑有關(guān)憑證到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。




 第五章 基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療服務(wù)管理





 第三十一條 基本醫(yī)療保險基金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，要納入同級財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝徊坏脭D占挪用，也不能用于平衡財政預算，不得提取為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)事業(yè)經(jīng)費。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。



 第三十二條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的基本醫(yī)療保險基金按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。



 第三十三條 參保人員個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。



 第三十四條 勞動行政部門和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理，審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支和管理情況進行審計。



 第三十五條 市人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，代表市人民政府對基金的使用進行監(jiān)督。



 第三十六條 參保人員有權(quán)對基本醫(yī)療保險基金運營情況實施監(jiān)督，也有權(quán)向用人單位和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢本人的個人帳戶資金收支情況。



 第三十七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。呼和浩特市區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店均可向市勞動行政部門申請定點資格。市勞動行政部門會同醫(yī)藥、衛(wèi)生部門對提出申請的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行資格審查，審查合格的發(fā)給資格證書。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店范圍內(nèi)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與其簽定醫(yī)療服務(wù)合同。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行定點資格年檢制度。



 第三十八條 參保人員可選擇任何定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)出據(jù)的外配處方在任何定點零售藥店購藥。



 第三十九條 積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步理順醫(yī)療服務(wù)價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格。



 第四十條 要合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。




 第六章 罰則





 第四十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和工作人員有下列行為之一的，由市勞動行政部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

 （一）在審核參保人數(shù)、征繳醫(yī)療保險費、審核醫(yī)療費及結(jié)算費用時徇私舞弊、損公肥私、私自挪用醫(yī)療保險基金的；

 （二）工作失職或違返財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；

 （三）利用職權(quán)和工作之便，徇私舞弊，收受賄賂謀取私利的；

 （四）違反政策，濫用職權(quán)，玩忽職守，造成嚴重后果的；

 （五）無故拖欠參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)療費用的；

 （六）其他違反規(guī)定的行為。



 第四十二條 參保單位、參保人員有下列行為之一的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)除追回損失外，責令限期改正，并可處以1000元以下罰款：

 （一）將非基本醫(yī)療保險人員列入基本醫(yī)療保險范圍的；

 （二）少報職工工資總額、少繳或不按時交納基本醫(yī)療保險費的；

 （三）虛報、重報醫(yī)療費用，涂改單據(jù)冒領(lǐng)醫(yī)療費的；

 （四）將醫(yī)療保險ＩＣ卡及就診、住院、轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)送他人使用，或用他人的證、卡冒名就醫(yī)診治的；

 （五）通過不正當手段開各種假單據(jù)、假證明的；

 （六）其它違反基本醫(yī)療保險有關(guān)制度和規(guī)定的。




 第七章 附則



 第四十三條 市勞動行政主管部門可依據(jù)本辦法會同有關(guān)部門制定各項配套政策。



 第四十四條 本辦法由呼和浩特市勞動局負責解釋。



 第四十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行。本辦法生效前，市人民政府制定的有關(guān)醫(yī)療保險的各項規(guī)定與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。