• 【發(fā)布單位】81803
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1999-11-29
• 【生效日期】1999-11-29
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• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實施細(xì)則

 湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實施細(xì)則
 第一章 總則





 第一條 根據(jù)勞社部發(fā)〔1999〕14號《
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本實施細(xì)則。



 第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指：由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政管理部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



 第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。




 第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報





 第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報范圍是：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 （一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

 （二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

 （三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

 （四）診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

 （五）?？萍膊》乐卧海ㄕ?、所）；

 （六）經(jīng)地市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。



 第五條 下列機(jī)構(gòu)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報范圍：

 （一）各種療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、戒毒所；

 （二）外資、合資辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

 （三）個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院、所、站）；

 （四）計劃生育醫(yī)療指導(dǎo)站。



 第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門統(tǒng)一印制的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》填報書面申請，并提供以下材料：

 （一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

 （二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單（三級醫(yī)院5萬元以上，二級醫(yī)院3萬元以上，一級醫(yī)院1萬元以上的設(shè)備）；

 （三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況及醫(yī)院會計年報表；

 （四）上一年度門診、住院診療服務(wù)量；

 （五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)評審的證明材料（等級證書）；

 （六）各類診所、醫(yī)務(wù)室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要附執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或職稱證書、執(zhí)業(yè)護(hù)士證書原件及復(fù)印件；

 （七）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

 （八）由勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料。



 第七條 申報定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全員參加職工基本醫(yī)療保險。




 第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查及認(rèn)定





 第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查和資格認(rèn)定由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)。



 第九條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門本著公平、公開、公正的原則，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)真審查，符合條件的發(fā)放資格證書并向社會公布，供參保人員選擇。



 第十條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度審核制度，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度審核。



 第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并發(fā)放標(biāo)牌。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)牌由省勞動保障行政部門統(tǒng)一制作并編號登記。



 第十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法與醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用的審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。



 第十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議按時足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。



 第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行協(xié)議所規(guī)定條款。協(xié)議雙方發(fā)生爭執(zhí)時，應(yīng)首先報勞動保障行政部門調(diào)解。協(xié)議有效期為1年，任何一方違反協(xié)議，對方有權(quán)解除協(xié)議，但需提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。




 第四章 參保人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇





 第十五條 參保人員可在本統(tǒng)籌地區(qū)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，自由選擇已公布的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。



 第十六條 參保單位根據(jù)參保人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇意向、造冊登記，統(tǒng)一匯總后報送當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在盡量不違背參保人員意向的基礎(chǔ)上統(tǒng)籌決定參保者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



 第十七條 參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量原則上為2－4家。具體數(shù)量由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理能力確定。其中必須有1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級醫(yī)院、各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。今后隨著管理能力的提高，可逐步擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。



 第十八條 獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



 第十九條 參保人員對選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在1年后提出更改，更改時先報本人所在單位，由單位統(tǒng)一報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。



 第二十條 參保人員在不同等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例有所差所。

 參保人員在不同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。




 第五章 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的管理





 第二十一條 必須嚴(yán)格遵守國務(wù)院《醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律、法規(guī)。遵守基本醫(yī)療保險的有關(guān)制度和規(guī)定。

 （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組建與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)并配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。

 （二）三級醫(yī)院要組建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理科；

 （三）二級醫(yī)院要有1名院領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，并指定2至3名專（兼）職管理人員；

 （四）各類門診部、所要有1名負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)。



 第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)藥品管理工作，實行醫(yī)藥分開管理、分別核算。藥品收入應(yīng)嚴(yán)格控制在衛(wèi)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價部門規(guī)定的藥品價格政策，藥品的進(jìn)銷價要張榜公布，并接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和物價部門的監(jiān)督檢查．



 第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療管理制度，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。



 第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，堅持因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)，嚴(yán)禁“大處方”“人情方”，嚴(yán)禁“搭車”開藥。

 （一）對參保人員因病用藥必須在基本醫(yī)療保險用藥目錄中選擇。凡能使用甲類藥品就可達(dá)到治療效果的，原則上不得使用乙類藥品。

 （二）對參保人員所患疾病的診斷和檢查，必須符合基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的規(guī)定。凡能使用一般性治療和檢查就能達(dá)到診斷治療需要的，不得使用大型醫(yī)用儀器進(jìn)行治療和檢查。凡使用大型醫(yī)用儀器進(jìn)行治療和檢查，要按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批。

 （三）嚴(yán)格執(zhí)行物價部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)將收費(fèi)項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)張榜公布，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和巧立名目亂收費(fèi)。



 第二十五條 參保人員應(yīng)嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，規(guī)范自己的就醫(yī)行為，不得點(diǎn)名要藥或提出其它不合理要求。對參保人員提出的不合理的醫(yī)療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕。



 第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員實行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。參保人員省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)外省就醫(yī)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，須經(jīng)省勞動保障行政部門核準(zhǔn)辦理出省治療手續(xù)。



 第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員要單獨(dú)建帳，對診療項目、醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生數(shù)要逐一登記。統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專用病歷和處方。參保人員出院時要附一份各項收費(fèi)項目的清單。



 第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就醫(yī)時，應(yīng)嚴(yán)格查對醫(yī)療保險證，凡冒名就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。



 第二十九條 參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，可持醫(yī)院處方自行決定到定點(diǎn)醫(yī)院藥房取藥或到院外的定點(diǎn)零售藥店購藥。



 第三十條 除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。對因急診和急救發(fā)生的非定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，送審報銷時要附上病歷、處方和院方醫(yī)務(wù)處（科）或醫(yī)院醫(yī)保辦加蓋印章的急診證明。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后的酌情處理。



 第三十一條 參保人員就醫(yī)時，屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員直接收取；屬于基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。



 第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供檢查所需的全部資料及帳目清單，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。



 第三十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要與衛(wèi)生、物價等部門密切配合，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。對有下列情況之一的可視不同情況，責(zé)令限期改正或追回經(jīng)濟(jì)損失，以及通報衛(wèi)生行政部門給予批評，直至取消定點(diǎn)資格。

 1、將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

 2、將非基本醫(yī)療保險項目的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的；

 3、違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的；

 4、違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項目，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的；

 5、不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)，為片面追求經(jīng)濟(jì)利益重復(fù)做大型設(shè)備檢查的；

 6、違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其它行為。




 第六章 其它



 第三十四條 本實施細(xì)則適用于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各統(tǒng)籌地區(qū)，由省勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。



 第三十五條 本實施細(xì)則自頒布之日起執(zhí)行。