• 【發(fā)布單位】82505
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1999-09-22
• 【生效日期】2000-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 診療項(xiàng)目范圍和目錄管理暫行辦法

 西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
 診療項(xiàng)目范圍和目錄管理暫行辦法
 
（1999年9月22日）

 一、根據(jù)國(guó)家《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》以及《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，制定本辦法。



 二、本辦法主要適用于參保人員住院的診療項(xiàng)目管理，對(duì)于納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特定診療項(xiàng)目，在住院前由門診實(shí)施的檢查費(fèi)用必須并入到住院費(fèi)用中。



 三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

 （一）臨床治療必需安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

 （二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

 （三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。



 四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄堅(jiān)持考慮臨床診斷、治療的基本需要，兼顧我市經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異的原則，做到科學(xué)合理、方便管理。



 五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍：

 （一）服務(wù)項(xiàng)目類：

 1．未列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規(guī)定》的疾病診療費(fèi)用；

 2．掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)；

 3．非醫(yī)囑特級(jí)護(hù)理費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)。

 （二）非疾病治療項(xiàng)目類：

 1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

 2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目等；

 3．各種健康體檢、預(yù)測(cè)：指脈儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、微循環(huán)檢查儀等費(fèi)用；

 4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目：保健按摩費(fèi)、藥浴費(fèi)、自動(dòng)按摩床治療費(fèi)、藥物蒸氣室治療費(fèi)、人體信息診斷儀檢查費(fèi)；

 5．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、醫(yī)學(xué)研究費(fèi)、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)、司法鑒定費(fèi)、勞動(dòng)鑒定費(fèi)；

 6．戒煙、戒毒的費(fèi)用；

 7．打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等的醫(yī)療費(fèi)。

 （三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

 1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ＰＥＴ）、電子束ＣＴ、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀；

 2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具;

 3．各種自用的保健、按摩、檢查和診療器械：藥枕、藥墊、藥泵、熱敷袋等；各種牽引帶、各種專用檢測(cè)治療儀（器）、一次性導(dǎo)尿袋（器）、人工肛門袋；

 4．除注射器、輸液器、輸血器、國(guó)產(chǎn)普通導(dǎo)管以外的一次性材料費(fèi)以及省、市物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

 （四）治療項(xiàng)目類：

 1．各類器官或組織移植的器官或組織源；

 2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植（如心、肝、肺等器官移植）；

 3．近視眼矯形術(shù)，各種生理缺陷的手術(shù)，潔牙、鑲牙、牙列不整矯形、色斑牙治療、牙科整畸、牙科烤瓷；

 4．氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項(xiàng)目。

 （五）其他

 1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

 2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。



 六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍：

 （一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

 1．應(yīng)用Ｘ－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（ＣＴ）、立體定向發(fā)射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（ＭＢＩ）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（ＳＰＥＣＴ）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等費(fèi)用超過(guò)150元以上的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％；但已有明確診斷，本人要求重復(fù)檢查的，其費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。按照衛(wèi)生部的規(guī)定，對(duì)特殊檢查結(jié)果實(shí)行陽(yáng)性率指標(biāo)控制，并定期公布。未達(dá)標(biāo)的特殊檢查費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，（陽(yáng)性率：ＣＴ≥75％、ＥＣＴ〉75％、ＭＲＩ〉70％）。

 2．體外震波碎石與高壓氧倉(cāng)治療等費(fèi)用高于常規(guī)治療50％以上的治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％；常規(guī)治療技術(shù)能夠醫(yī)治，但本人要求采用高新技術(shù)設(shè)備的，其治療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。

 3．安裝國(guó)產(chǎn)普及型人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工髖關(guān)節(jié)）、血管支架、體內(nèi)置放材料、心臟起搏器、購(gòu)置器官及材料的費(fèi)用，由本人負(fù)擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％；施行人體器官、組織移植等手術(shù)的費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％。

 4．省、市物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，（列清名單），其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％。

 （二）治療項(xiàng)目類：

 1．血液透析、腹膜透析；

 2．腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨髓移植；

 3．心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。

 上述項(xiàng)目的治療費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％。

 （三）省勞動(dòng)廳規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料等項(xiàng)目的費(fèi)用，個(gè)人自付比例均參照上述同類項(xiàng)目的自付比例執(zhí)行。

 （四）慢性腎功能衰竭病人在門診透析、腎移植病人在門診用國(guó)產(chǎn)抗排斥藥、癌癥病人在門診放、化療，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明和原始病歷，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，患者先墊付現(xiàn)金，然后憑有效帳據(jù)單據(jù)和審批手續(xù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，由個(gè)人負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％。



 七、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)符合衛(wèi)生部《關(guān)于
大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》（部長(zhǎng)43號(hào)令）和《關(guān)于Ｘ射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（ＣＴ）等大型醫(yī)療設(shè)備配置與應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定。凡未取得《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供診療服務(wù)。



 八、使用、操作大型醫(yī)用設(shè)備的技術(shù)人員應(yīng)具備衛(wèi)生部《關(guān)于Ｘ－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（ＣＴ）等大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，并持有《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》。



 九、特殊檢查治療只能由有關(guān)?？啤⒓痹\科醫(yī)生申請(qǐng)。如疑為腰錐間盤突出癥的檢查應(yīng)由骨科醫(yī)生提出；疑有腦腫瘤的ＣＴ或核磁共振檢查一般只能由神經(jīng)外科醫(yī)生提出。各種涉及惡性腫瘤的定位，由各科主任醫(yī)師提出申請(qǐng)。



 十、職工門診需做的特殊檢查、治療項(xiàng)目，應(yīng)先由?？浦髟\醫(yī)師提出申請(qǐng)、科主任審核，并經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可進(jìn)行檢查、治療（急危重癥病人，可在七天內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），否則費(fèi)用自理；住院治療期間的特殊檢查、治療，由就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定，統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用按結(jié)算辦法的規(guī)定結(jié)算。



 十一、特殊檢查治療項(xiàng)目，按省、市衛(wèi)生局、財(cái)政局、物價(jià)局規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，新增加的檢查治療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要及時(shí)報(bào)市物價(jià)局批準(zhǔn)。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或檢查科醫(yī)生不按申請(qǐng)單指定的范圍擅自增加檢查部位或器官而增收的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均不予支付。



 十二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須妥善保存特殊檢查治療的申請(qǐng)單、報(bào)告單及有關(guān)資料，以便核查。無(wú)上述資料作依據(jù)者，其費(fèi)用不予支付。



 十三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格掌握特殊檢查治療項(xiàng)目的適應(yīng)癥。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不定期公布醫(yī)生申請(qǐng)檢查、治療項(xiàng)目的結(jié)果（陽(yáng)性率、有效率），對(duì)陽(yáng)性率過(guò)低或多次開(kāi)不合理檢查單的醫(yī)生，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可取消其為參保人員申請(qǐng)?zhí)厥鈾z查治療的資格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)特殊檢查治療項(xiàng)目設(shè)備的，其醫(yī)務(wù)人員不得出具此類申請(qǐng)單。



 十四、參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。



 十五、本辦法自2000年1月1日起施行。