• 【發(fā)布單位】82505
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1999-09-22
• 【生效日期】2000-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

 西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法
 
（1999年9月22日）

 第一條 為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證參保人員的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,制定本辦法。



 第二條 應(yīng)由參保職工個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。



 第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，遵循“以收定支、定額控制、總額預(yù)付、質(zhì)量考核”的原則，實(shí)行分級(jí)分類“核定指標(biāo)、按月結(jié)算、年終決算、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的辦法。



 第四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照以收定支，收支平衡的原則，根據(jù)各醫(yī)療單位的不同級(jí)別和類別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，參照上年或前三年醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出水平，剔除不合理開支、考慮物價(jià)上漲等因素，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)。

 定額控制指標(biāo)一經(jīng)確定，除合理因素外年度內(nèi)原則不予調(diào)整。以后年度定額控制指標(biāo)可以上年定額為基礎(chǔ)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用及其它因素對(duì)定額控制指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，適當(dāng)增加或減少。



 第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日前根據(jù)上月參保人員的門診緊急搶救、住院患者住院等服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)單元實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出情況等，填寫《西安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表》報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。



 第六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月參保人員實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，并于接到申請(qǐng)表15日內(nèi)根據(jù)審核確定的在定額控制指標(biāo)以內(nèi)的費(fèi)用總額，扣除應(yīng)由參保人員個(gè)人自付部分后的95％向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月支付費(fèi)用；其余5％留作服務(wù)質(zhì)量保證金，結(jié)合對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果每6個(gè)月結(jié)算一次。



 第七條 為保證參保人員利益不受侵害，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年對(duì)參保人員在規(guī)定診療項(xiàng)目?jī)?nèi)合理醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出額，應(yīng)達(dá)到定額費(fèi)用總額的90％，不足部分全額上繳醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。對(duì)醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出超過定額費(fèi)用總額90％，但低于100％的節(jié)約部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留成70％，30％歸統(tǒng)籌基金。對(duì)醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出超過定額費(fèi)用總額10％以內(nèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％；超過10％以上至20％以內(nèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)30％；超過20％以上的部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。



 第八條 年度內(nèi)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理考核暫行辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核檢查，并根據(jù)綜合得分情況分兩次結(jié)算其余的5％的服務(wù)質(zhì)量保證金。



 第九條 經(jīng)批準(zhǔn)在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按此辦法結(jié)算。經(jīng)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)發(fā)生的異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人或單位先行墊付，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

 未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一律不予支付。



 第十條 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)屬醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的外購藥品，由就診醫(yī)院在統(tǒng)一結(jié)算的定額費(fèi)用內(nèi)負(fù)擔(dān)。



 第十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理工作，雙方應(yīng)簽定書面協(xié)議，明確各自結(jié)算責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備相應(yīng)的人員負(fù)責(zé)核算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，提供結(jié)算所需的資料，為醫(yī)療費(fèi)用支出審查提供方便。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的審核，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用要按時(shí)支付，不得無故延誤或少撥，并根據(jù)實(shí)際情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付一定數(shù)額的周轉(zhuǎn)資金。



 第十二條 因條件不具備或其他特殊原因執(zhí)行本辦法暫時(shí)有困難的，醫(yī)療費(fèi)支出可先由參保人員或用人單位墊付，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算。另外，對(duì)部分單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可根據(jù)參保人員的年齡結(jié)構(gòu)等，對(duì)單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)支出實(shí)行總額包干、按月?lián)芨兜霓k法。



 第十三條 本辦法自2000年1月1日起施行。