• 【發(fā)布單位】81002
• 【發(fā)布文號】蘇政發(fā)[1999]83號
• 【發(fā)布日期】1999-09-13
• 【生效日期】1999-09-13
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

江蘇省政府批轉省職工醫(yī)療保險制度改革領導小組關于 江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見的通知

 江蘇省政府批轉省職工醫(yī)療保險制度改革領導小組關于
 江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見的通知
 
（蘇政發(fā)〔1999〕83號1999年9月13日）
各市、縣人民政府，省各委、辦、廳、局，省各直屬單位：

 現(xiàn)將省職工醫(yī)療保險制度改革領導小組《關于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見》轉發(fā)給你們，請認真費徹執(zhí)行。



 關于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見

 （省職工醫(yī)療保險制度改革領導小組 一九九九年九月三日）



 為了積極穩(wěn)妥地推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，在全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《
國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），結合我省實際，提出以下實施意見：



 一、任務和原則

 醫(yī)療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。按照國務院《決定》的要求，1999年底，在全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，前逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者。

 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我省現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。



 二、政策規(guī)定

 （一）覆蓋范圍。我省行政區(qū)域內城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府決定。

 （二）統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)療保險原則上以省轄市為統(tǒng)籌單位，對在本行政區(qū)域內，縣（市）的經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平差異較大，市級統(tǒng)籌確有困難的，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，實行統(tǒng)一政策，以后再逐步過渡到市級統(tǒng)籌。設區(qū)的市在全市區(qū)范圍內實行統(tǒng)籌。

 在寧省級機關及其職工的基本醫(yī)療保險，原則上與南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一政策，由省直接管理。鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。具體辦法由省勞動保障行政部門會同有關部門和地區(qū)根據(jù)國家有關規(guī)定另行制定。

 （三）繳費率。基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般控制在職工工資總額的6％左右，高于7％的須報省人民政府審批。職工繳費率為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，統(tǒng)籌地區(qū)報省人民政府批準后，用人單位和職工個人的繳費率可作相應調整。

 （四）基金列支渠道及繳費辦法。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，行政機關和由財政全部撥款的事業(yè)單位按原資金渠道解決，定額或定項管理的全民所有制醫(yī)療機構，按國家有關規(guī)定執(zhí)行，其它事業(yè)單位從事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支，企業(yè)從職工福利費中列支。用人單位及職工個人按月繳納基本醫(yī)療保險費。基本醫(yī)療保險費由用人單位統(tǒng)一繳納，職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資收入中代扣代繳。

 凡屬于參保范圍的用人單位及其職工都應按照國務院《
社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。繳費單位未按規(guī)定繳納和代繳社會保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險基金。

 （五）統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立和使用?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體劃入比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)職工個人帳戶支付范圍和職工年齡等因素確定。

 各統(tǒng)籌地區(qū)要明確劃定統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。一般個人帳戶主要支付門診醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費用和門診特定項目的醫(yī)療費用，門診特定項目由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。

 各統(tǒng)籌地區(qū)要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌地區(qū)可以通過建立醫(yī)療救助基金等途徑解決。具體的起付標準、最高支付限額以及個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)結合當?shù)貙嶋H，根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。各地在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，也可以建立商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助補充保險。

 （六）基金的管理和監(jiān)督?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用?；踞t(yī)療保險費的征收、基本醫(yī)療保險基金的管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門按照國務院規(guī)定設立的社會保險經(jīng)辦機構負責。社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費由同級財政預算解決，不得從基金中提取。基本醫(yī)療保險基金的存款利率按照國務院《決定》有關規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入醫(yī)療保險基金。

 勞動保障和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

 （七）其他有關人員的醫(yī)療待遇。

 1．離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。省級機關離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理由省衛(wèi)生部門負責。各市的離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由市人民政府決定。

 2．二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

 3．退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人帳戶的記入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧，具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

 4．國家公務員在參加基本醫(yī)療保險基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法待國家明確規(guī)定后，由省有關部門另行制定，報省人民政府批準后實施。

 5．職工現(xiàn)有醫(yī)療消費水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以按照國家有關規(guī)定建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。

 6．國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納（含單位繳費和個人繳費）。

 7．職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用，已經(jīng)實行工傷、生育社會保險的，由工傷、生育保險基金列支。尚未實行工傷、生育保險的，仍按原規(guī)定由原資金渠道解決。

 8．職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。

 9．現(xiàn)享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生的醫(yī)療費用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。



 三、醫(yī)療服務管理

 （一）各地要認真貫徹《
中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）和《中共江蘇省委、江蘇省人民政府貫徹〈
中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定〉的意見》（蘇發(fā)〔1997〕6號）精神，協(xié)調各方面政策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使之與醫(yī)療保險制度改革相適應和配套。要建立醫(yī)療收支和藥品收支分開核算、分別管理制度，改革藥品流通體制，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用水平；加強醫(yī)療機構和藥品經(jīng)銷機構的內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；完善醫(yī)療機構補償機制，落實衛(wèi)生經(jīng)濟政策，合理提高醫(yī)療技術勞務價格，降低藥品收入在醫(yī)療機構收入中的比重；加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量；改革衛(wèi)生服務體系，加速實施衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生健康服務網(wǎng)絡，并將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。衛(wèi)生部門要會同有關部門制定醫(yī)療機構改革方案，計劃部門會同衛(wèi)生等有關部門制定發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生健康服務的有關政策。藥品管理部門要認真配合，做好藥品流通體制改革工作。

 （二）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。在確定定點醫(yī)療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

 （三）合理確定基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準。勞動保障部門要根據(jù)國家有關規(guī)定，會同衛(wèi)生、財政、物價、醫(yī)藥等有關部門進行認真調查研究，科學合理地制定職工基本醫(yī)療服務范圍、標準，醫(yī)藥費用結算辦法，基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施及定點醫(yī)療機構、定點藥店的資格審定等具體實施辦法。



 四、實施步驟

 我省貫徹國務院《決定》，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的工作，根據(jù)不同情況，積極推進。

 （一）鎮(zhèn)江、蘇州、無錫、南通、鹽城5個醫(yī)改試點市，要按照國務院《決定》要求，逐步搞好醫(yī)改方案的銜接，平衡過渡。

 （二）南京、徐州、常州、連云港、淮陰、揚州、泰州、宿遷8個市，要按照國務院《決定》和省的要求，制定好本地區(qū)醫(yī)改實施方案，11月底前報省人民政府審批，今年年底前建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

 （三）切實做好新老醫(yī)療保險制度的銜接工作，確保平穩(wěn)過渡。原醫(yī)改試點市用人單位繳費比例高出國務院《決定》規(guī)定的繳費比例的部分，要采取分別確定統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍、適當調整個人帳戶記帳比例和個人支付比例、特殊人群醫(yī)療費用按原資金渠道解決的辦法，將用人單位繳費比例逐步降下來，按照《決定》要求，對原試點方案進行調整。尚未進行醫(yī)改試點的地區(qū)在推進職工醫(yī)療保險制度改革時，要注意做好原公費、勞保醫(yī)療制度向新的職工醫(yī)療保險制度的過渡銜接工作，使新老制度平穩(wěn)接軌。



 五、組織領導

 醫(yī)療保險的制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級人民政府要切實加強領導，把醫(yī)改工作列入重要議事日程。各地要按照國務院《決定》和省確定的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革工作順利進行。

 （一）為切實加強對全省職工醫(yī)療保險制度改革工作的領導，建立省職工醫(yī)療保險制度改革領導小組，由省政府領導同志任組長，領導小組成員由勞動廳、計經(jīng)委、體改委、衛(wèi)生廳、財政廳、人事廳、物價局、地稅局、醫(yī)藥管理局、法制局、總工會等部門和單位負責同志擔任。醫(yī)改領導小組負責醫(yī)療保險制度改革的規(guī)劃和重大政策的制定。領導小組下設辦公室，辦公室設在省勞動廳。各市也要盡快建立和調整充實醫(yī)療保險制度改革領導小組及其辦事機構，切實加強對本地區(qū)醫(yī)改工作的組織領導。各市、縣要根據(jù)醫(yī)改工作需要，抽調有關人員在10月底前建立工作機構，工作機構設在勞動保障部門，具體負責醫(yī)改工作。已經(jīng)進行醫(yī)改試點的市、縣要在12月底前理順醫(yī)療保險管理體制。各有關部門要按照各自的職能分工，齊心協(xié)力，密切配合，互相支持，共同做好醫(yī)改工作，確保我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革工作順利進行。

 （二）勞動保障行政部門負責基本醫(yī)療保險制度的政策制度、組織實施和監(jiān)督檢查。勞動保障行政部門按國務院規(guī)定設立的社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險費的征收，以及醫(yī)療保險基金的使用和管理。

 （三）切實加強宣傳教育，廣泛宣傳醫(yī)改的目的意義，把廣大職工的認識統(tǒng)一到國務院《決定》精神上來，全面理解和正確把握國務院《決定》的有關政策規(guī)定，深入細致地做好思想政治工作，使廣大職工更好地理解、擁護和支持這項改革。

 （四）認真做好醫(yī)改方案的制定和報批工作。為了保證全省醫(yī)療保險制度改革工作的順利進行，各地要根據(jù)國務院《決定》和省的要求，結合本地實際，在調查研究、認真測算的基礎上，盡快制定本地區(qū)醫(yī)改“實施方案”。省轄市醫(yī)改方案報省人民政府審批；縣（市）醫(yī)改方案報省轄市人民政府審批。對醫(yī)療保險制度改革中遇到的一些重大問題，要加強請示匯報，及時研究解決。