• 【發(fā)布單位】80608
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1996-06-11
• 【生效日期】1996-07-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

 大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
 
（1996年6月11日大政發(fā)〔1996〕53號(hào)）
 為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，及時(shí)準(zhǔn)確的結(jié)算費(fèi)用，根據(jù)《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，制定本辦法。



 一、結(jié)算原則

 醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在總量控制的前提下，實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算的辦法，凡屬合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生的金額結(jié)算。



 二、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法

 （一）約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的《協(xié)議書》規(guī)定的時(shí)間，將實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在一周內(nèi)作出審核決定，并依據(jù)付費(fèi)原則、標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)項(xiàng)目、支付比例，每月向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)，如不能按時(shí)支付，應(yīng)按實(shí)際占用資金的同期存款利率計(jì)息，加付給約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，每月按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的95％向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，余額部分年終結(jié)算。

 （四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如發(fā)現(xiàn)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)使用有問題時(shí)，對(duì)有問題的部分可暫緩支付醫(yī)療費(fèi)，但最長不應(yīng)超過20天。

 （五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)預(yù)撥給約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，以保證約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。



 三、職工個(gè)人結(jié)算辦法

 （一）參保的職工在有計(jì)算機(jī)收款的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑本人個(gè)人醫(yī)療帳戶（ＩＣ卡）與醫(yī)院直接結(jié)算；在沒有用計(jì)算機(jī)收款的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因急診等情況，不能赴約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由病人先墊付現(xiàn)金，每月在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，由單位憑職工醫(yī)療證、個(gè)人醫(yī)療帳戶（ＩＣ卡）、診斷證明和收據(jù)統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。因出差和其他特殊情況病人先墊付現(xiàn)金的，由本人持醫(yī)療證、個(gè)人醫(yī)療帳戶（ＩＣ卡）、診斷證明和收據(jù)，直接到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

 （二）符合《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)規(guī)定》的工傷醫(yī)療費(fèi)用，在工傷保險(xiǎn)基金中報(bào)銷；符合《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)女職工生育保險(xiǎn)試行辦法》的生育醫(yī)療費(fèi)用，在生育保險(xiǎn)基金中報(bào)銷。未參加上述兩種保險(xiǎn)的企業(yè)，其職工工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)負(fù)擔(dān)。

 （三）未實(shí)行工傷和女職工生育保險(xiǎn)的機(jī)關(guān)、團(tuán)體、事業(yè)單位，其工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷。



 四、其他

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證投保職工的基本醫(yī)療。對(duì)超總量控制和不合理檢查，不合理用藥、不合理治療、不合理收費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。

 本辦法由大連市衛(wèi)生局、大連市勞動(dòng)局按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)解釋。

 本辦法自一九九六年七月一日起施行。