• 【發(fā)布單位】81023
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1994-12-31
• 【生效日期】1994-12-31
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

 鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
 
（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔1994〕85號(hào)1994年12月31日）
 根據(jù)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，制定本暫行辦法。



 一、結(jié)算原則

 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，要體現(xiàn)“以收定支、定額管理、合理支付、質(zhì)理第一”的原則。改革原項(xiàng)目收費(fèi)的弊端，實(shí)行“定額結(jié)算、質(zhì)量控制、結(jié)余歸院、超支不補(bǔ)、超收上繳”的方法。以利于醫(yī)院深化改革，加強(qiáng)自我管理，自我約束，形成良性運(yùn)行機(jī)制；以利于調(diào)整醫(yī)院不合理的收費(fèi)結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)的比重；以利于合理利用衛(wèi)生資源，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)院綜合效益。



 二、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

 1．住院醫(yī)療費(fèi)用，以1993年和1994年上半年公費(fèi)、勞保醫(yī)療實(shí)際發(fā)生的病人平均床日費(fèi)用以及平均住院天數(shù)為基數(shù)，作為定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

 2．門、急診病人醫(yī)療費(fèi)用，以1993年和1994年上半年公費(fèi)、勞保實(shí)際發(fā)生的病人門、急診每人次診療費(fèi)用為基數(shù)，作為定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

 3．不同級(jí)別和類別的醫(yī)院門、急診平均診療人次費(fèi)用、平均床日費(fèi)和平均住院天數(shù)應(yīng)制定不同的標(biāo)準(zhǔn)。

 4．每年醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定，均以上年定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，結(jié)合考慮上半年醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整與醫(yī)藥有關(guān)的物價(jià)上漲等因素，統(tǒng)一計(jì)算制定，如遇大范圍、大幅度的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，可及時(shí)商定。

 5．1994年以后啟用的大型、特殊儀器設(shè)備，為參保職工提供服務(wù)時(shí)，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同意，并按物價(jià)部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，可在下年度核定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以考慮。



 三、結(jié)算辦法

 1．醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療按年度在年初簽訂當(dāng)年結(jié)算合同，并按合同履行雙方責(zé)任和義務(wù)。

 2．醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的門、急診總?cè)舜螖?shù)及出院總?cè)舜螖?shù)，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。

 3．醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算每半年進(jìn)行1次，每次于次月15日前支付上期應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的95％；其余5％部分按醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付。

 4．醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須按上述規(guī)定按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用，如不能按時(shí)支付，按日加付2‰。滯納金；醫(yī)院如實(shí)際收費(fèi)超過本辦法計(jì)算的費(fèi)用總額，應(yīng)按時(shí)將超收部分如數(shù)上繳醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，若不能按時(shí)上繳，按日加付2‰滯納金。

 5．因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所發(fā)生的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，女工生育、工傷、交通事故等醫(yī)療費(fèi)用及特殊醫(yī)療費(fèi)用，均按有關(guān)規(guī)定收取。



 四、質(zhì)量控制

 醫(yī)院要正確處理醫(yī)療數(shù)量與質(zhì)量的關(guān)系，嚴(yán)格執(zhí)行各規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，注意環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和醫(yī)療管理暫行辦法》，及時(shí)進(jìn)行年度考核評(píng)價(jià)，對(duì)總費(fèi)用中5％的部分，綜合得分大于等于85分，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)全部支付；未達(dá)到85分的則全部扣減。



 五、其他

 本辦法實(shí)施過程中未盡事宜，由衛(wèi)生行政部門會(huì)同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)規(guī)定。