出席股份有限公司創(chuàng)立大會(huì)授權(quán)委托書

茲委托 _________________________________ 先生（女士）為我的代理人，出席 _________________________________ 股份有限公司創(chuàng)立大會(huì)并行使下列權(quán)限：就大會(huì)所有議題（就大會(huì) _________________________________ 、 _________________________________ 議題）發(fā)言并參加表決。

參加表決時(shí)，對(duì)所有議案均投贊成票（對(duì)議案投贊成票，對(duì) _________________________________ 議案投反對(duì)票；對(duì) _________________________________ 議案投贊成票還是反對(duì)票，由代理人自行決定）。

代理期限：自委托日起至創(chuàng)立大會(huì)閉會(huì)止。

委托人認(rèn)購(gòu)股份數(shù)為_____股。

認(rèn)股人：______（簽名蓋章）

________年______月______日