保全行為公證書

（   ）   字第   號

申請人： _________________________________ ，住所地：______省______市______街______號，法定代表人：______。
委托代理人： _________________________________ ，男（或女），______年______月______日出生，身份證號碼：______，現(xiàn)住______省______市______街______號。
公證事項(xiàng)：保全行為
申請人 _________________________________ 為保護(hù)其債權(quán)人的合法權(quán)益，特委托乙向我處申請對 _________________________________ 的內(nèi)容及過程進(jìn)行保全證據(jù)。
根據(jù)《中華人民共和國公證暫行條例》的規(guī)定，本公證員與公證員 _________________________________ 以及申請人的委托代理人乙，于______年____月____日 _________________________________

_________________________________ 。
茲證明與本公證書相粘連的 _________________________________ 的復(fù)印件與原件內(nèi)容相符。
附： _________________________________

中華人民共和國___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日