• 【發(fā)布單位】82805
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2000-06-09
• 【生效日期】2000-06-09
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法

 銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法
 
（2000年6月9日銀川市人民政府第18次常務(wù)會議通過）
 為加強職工就醫(yī)管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)行為，合理利用衛(wèi)生資源，根據(jù)《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》），制定本辦法。




 普通門診住院管理





 一、職工持《銀川市職工基本醫(yī)療保險卡》（ＩＣ卡）在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥，憑ＩＣ卡和本人身份證在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)。職工也可持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方在定點零售藥店購藥。



 二、職工門診、住院使用的藥品須在國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍。其中，住院使用乙類目錄藥品的費用，職工自付30％，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付70％。使用超出基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品費用，個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不得支付（自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄未出臺前，暫執(zhí)行自治區(qū)公費醫(yī)療藥品目錄）。



 三、職工住院的醫(yī)療費用，按《暫行規(guī)定》第三十九條規(guī)定的辦法支付。職工辦理住院手續(xù)時，定點醫(yī)療機構(gòu)除收取應(yīng)由職工個人自付的住院起付額等費用外，還應(yīng)根據(jù)診治需要預(yù)收相當(dāng)于醫(yī)療費用15％左右的押金。住院床位費及門（急）診留觀床位費暫執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。




 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目管理





 四、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目是指國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄中所列的基本醫(yī)療保險支付部分費用的檢查和治療項目。



 五、基本醫(yī)療保險支付部分費用的檢查項目主要包括核磁共振成像裝置（ＭＲＩ）、ＣＴ（不含電子束ＣＴ）、心臟及血管造影Ｘ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（ＳＰＥＣＴ）、彩色多普勒儀。



 六、基本醫(yī)療保險支付部分費用的治療項目主要包括：

 1、血液透析、腹膜透析；

 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

 3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項目；

 4、安裝心臟起搏器、置換人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等；

 5、體外震波碎石、高壓氧治療；

 6、醫(yī)療直線加速器、立體定向放射裝置。



 七、職工住院需做以上檢查治療，由定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師填寫申請單（復(fù)式），科室主任簽署意見，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門登記后進行。其中，治療項目須報銀川市職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)?；鹬行模┡鷾?zhǔn)。搶救病人等緊急情況除外，但必須在10天內(nèi)補辦手續(xù)，否則全部費用自理。



 八、職工住院進行以上檢查、治療的費用，個人負(fù)擔(dān)30％，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付70％。



 九、不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的診療項目費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。


 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理





 十、職工因病確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)診療的，執(zhí)行區(qū)、市衛(wèi)生行政部門關(guān)于區(qū)外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的規(guī)定。由寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院或銀行市第一人民醫(yī)療開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單，經(jīng)市醫(yī)保基金中心同意，方可轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)診療（危重病人可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后補辦手續(xù)）。



 十一、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病患者；因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設(shè)備及未開展此項業(yè)務(wù)的；病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)院治療的病員。



 十二、區(qū)外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用，先由職工自付轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的起付額，其余部分社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付70％，個人負(fù)擔(dān)30％。



 十三、區(qū)外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，只能按病情選擇一所公立醫(yī)療機構(gòu)，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)療機構(gòu)，必須有第一所醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院期限一般為30天，最長為三個月；超過三個月的，需按有關(guān)規(guī)定辦理延期手續(xù)。未補辦手續(xù)的，超過規(guī)定期限所發(fā)生的醫(yī)療費用，市醫(yī)?；鹬行牟挥韬虽N。



 十四、市醫(yī)保基金中心每半年對寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院的轉(zhuǎn)院職工進行統(tǒng)計，原則上不得超過參保職工在本院住院人次的5‰。凡年平均轉(zhuǎn)院超過5‰，每轉(zhuǎn)出一例，相應(yīng)扣減該院一個人次預(yù)算定額的60％。



 十五、未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院者，其就醫(yī)所發(fā)生的全部醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金均不得支付。




 家庭病床管理





 十六、職工因癱瘓、腫瘤晚期及其它疾病需系統(tǒng)治療，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)有困難的，由本人申請，定點醫(yī)療機構(gòu)科室主任簽署意見，出具家庭病床證明及病歷，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核后，報市醫(yī)?；鹬行呐鷾?zhǔn)，可設(shè)立家庭病床。年度內(nèi)設(shè)立家庭病床最長時間不超過三個月。



 十七、家庭病床醫(yī)療費用實行定額管理，每人每月定額600元。設(shè)立家庭病床時，職工須自付定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)50％的起付額，并預(yù)交押金。起付額以上定額以下的醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付85％，職工負(fù)擔(dān)15％。超過定額的醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不予支付。



 十八、在家庭病床診療中，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定。設(shè)立家庭病床期間，除病情變化確需診療外，不得在其它定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。否則，市醫(yī)保基金中心不予核銷醫(yī)療費用。




 駐外及其他人員醫(yī)療管理





 十九、參加銀川市基本醫(yī)療保險的職工，因公外出（駐外、學(xué)習(xí)、考察等）期間，因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按銀川市定點醫(yī)療機構(gòu)住院平均預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)予以支付。定額標(biāo)準(zhǔn)以下的，按實行住院醫(yī)療費用支付；超出定額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由用人單位和職工合理負(fù)擔(dān)。



 二十、經(jīng)用人單位批準(zhǔn)探親的職工，探親期間因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按銀川市定點醫(yī)療機構(gòu)住院平均預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)予以支付。定額標(biāo)準(zhǔn)以下的，按實際住院醫(yī)療費用支付；超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不予支付。



 二十一、參加銀川市基本醫(yī)療保險的異地安置退休人員，其住院醫(yī)療費用實行定額管理。定額以下的，按實際住院醫(yī)療費用支付；超出定額的部分，在基本醫(yī)療保險最高支付限額以內(nèi)的，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付30％。



 二十二、以上職工在外（限國內(nèi)）因急診、急救住院，異地安置退休人員因病住院，一般應(yīng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行，并由用人單位在10日內(nèi)到市醫(yī)保基金中心辦理審批手續(xù)。醫(yī)療費先由職工本人現(xiàn)金墊支，職工出院后，由用人單位或職工持ＩＣ卡、居住身份證、就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、住院醫(yī)囑復(fù)印件、住院費收據(jù)、用人單位證明等到市醫(yī)?；鹬行陌幢疽?guī)定核銷。




 其它



 二十三、本辦法由銀川市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。



 二十四、本辦法自發(fā)布之日起施行。