• 【發(fā)布單位】82505
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1999-09-22
• 【生效日期】1999-10-01
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• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī)

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

 西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法
 
（1999年9月22日）

 第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，制定本辦法。



 第二條 本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市勞動(dòng)行政部門(mén)審查，并經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



 第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便職工就醫(yī)，便于管理；兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。



 第四條 以下類(lèi)別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及由軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

 （一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、急救機(jī)構(gòu)；

 （二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

 （三）綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部；

 （四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

 （五）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）；

 （六）經(jīng)市以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。



 第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

 （一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

 （二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

 （三）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

 （四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；

 （五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，設(shè)立了為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)并配備了必要的管理人員，具有配備微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和條件的。



 第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向市勞動(dòng)行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下材料：

 （一）執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件；

 （二）法人資格證書(shū)；

 （三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

 （四）職工人數(shù)、各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員人數(shù)及職稱(chēng)結(jié)構(gòu)；

 （五）前三年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

 （六）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

 （七）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；

 首次申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提交（八）、（九）兩項(xiàng)規(guī)定的材料。

 （八）申請(qǐng)當(dāng)年向前順延三個(gè)年度的下列報(bào)表：

 1．基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計(jì)表－表1（衛(wèi)統(tǒng)1表1－11表）；

 2．基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計(jì)表－表2（衛(wèi)統(tǒng)2表1－5表）；

 3．診所、衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)室機(jī)構(gòu)人員年報(bào)表（衛(wèi)統(tǒng)4表）；

 4．衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院住院病人疾病分類(lèi)年報(bào)表（衛(wèi)統(tǒng)3表）；

 5．衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院出院病人調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)33表）。

 （九）1998年度或申請(qǐng)當(dāng)年上年度月報(bào)、季報(bào)表：

 1．醫(yī)院、衛(wèi)生院病床使用及病人動(dòng)態(tài)月、季、年報(bào)表；

 2．衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院住院病人疾病分類(lèi)月、季、年報(bào)表；

 3．衛(wèi)生部門(mén)縣及縣以上醫(yī)院經(jīng)費(fèi)及收、支情況月、季、年報(bào)表；

 4．衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院部分病種住院醫(yī)療費(fèi)用月、季、年報(bào)表。



 第七條 市勞動(dòng)行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)，并向社會(huì)公布，供參保職工選擇。



 第八條 職工在獲得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，提出個(gè)人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職工選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



 第九條 獲得定點(diǎn)服務(wù)資格的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為參保職工的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 除上述兩類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，職工一般可再選擇3－5所不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括1－2所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各類(lèi)衛(wèi)生院、所、室等）；1－2所二級(jí)醫(yī)院、1－2所三級(jí)醫(yī)院。



 第十條 職工就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，當(dāng)年內(nèi)不得更換。次年需要更換的，由本人提出申請(qǐng)，所在單位匯總后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一協(xié)調(diào)確定，并辦理變更手續(xù)。



 第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入要逐步實(shí)行總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分別管理、分別核算的制度。



 第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行本市的《住院病種目錄》、《特殊病種目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》以及國(guó)家和省上制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》等有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定。



 第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)要負(fù)責(zé)審核就醫(yī)人員的證、卡是否相符；要審核處方用藥、功能檢查、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定；辦理結(jié)算及有關(guān)業(yè)務(wù)的聯(lián)系。



 第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一的經(jīng)市衛(wèi)生、勞動(dòng)、財(cái)政部門(mén)認(rèn)可的、符合醫(yī)療衛(wèi)生文書(shū)規(guī)定的復(fù)式處方、住院分戶帳等各種單據(jù)和帳表，并使用統(tǒng)一制定的專(zhuān)用發(fā)票。



 第十五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和在此就醫(yī)的職工，并報(bào)市勞動(dòng)行政部門(mén)備案。



 第十六條 職工應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。除急診和急救外，職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。



 第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)及其工作人員，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理工作。要對(duì)職工的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供職工醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。



 第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用進(jìn)行檢查、審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。



 第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。



 第二十條 勞動(dòng)行政部門(mén)要會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格進(jìn)行年度審核。建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和職工對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況的評(píng)議制度。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)行政部門(mén)可視不同情況，采取責(zé)令其限期改正、通報(bào)批評(píng)或取消定點(diǎn)資格。



 第二十一條 本辦法由市勞動(dòng)行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。



 第二十二條 本辦法自1999年10月1日起施行。