• 【發(fā)布單位】81023
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1997-04-02
• 【生效日期】1997-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法

 鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法
 
（1997年4月2日鎮(zhèn)江市人民政府辦公室）
 根據(jù)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（鎮(zhèn)政發(fā)〔1994〕326號）和《關(guān)于進一步深化職工醫(yī)療保障制度改革的意見》（鎮(zhèn)辦發(fā)〔1997〕24號），制訂本辦法。



 一、結(jié)算原則

 堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療的原則，深化醫(yī)院內(nèi)部改革，建立自我管理、自我約束的良性運行機制，合理、有效地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合效益，促進醫(yī)療健康、有序發(fā)展，確保職工醫(yī)療保障制度改革順利進行。



 二、結(jié)算辦法

 實行“總量控制、定額結(jié)算、質(zhì)理管理、定期考核”的辦法

 總量控制

 1．對年度內(nèi)參保職工醫(yī)療費用實行總量控制。即將當年所籌集的醫(yī)?；?，扣除風險調(diào)節(jié)基金、企事業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、外地就診醫(yī)療費用和有關(guān)其他經(jīng)費外，全部作為各定點醫(yī)院的本年度醫(yī)療費控制使用。

 2．對在定點醫(yī)院就診的參保病人伯業(yè)務(wù)工作量（含門診、住院）進行年度控制。即以上年度的實際工作量為基數(shù)，扣除不規(guī)范醫(yī)療行為而增加的工作量，加上自然增長的工作量，作為當年控制目標。

 3．醫(yī)療費用總量控制指標和工作量控制目標，均在年初一次性分四個季度下達給各定點醫(yī)院。凡醫(yī)院機構(gòu)收取參保職工的醫(yī)療費用超過總量控制指標部分，醫(yī)療保險機構(gòu)不予支付。

 定額結(jié)算

 在實行總量控制的前提下，醫(yī)療保險機構(gòu)對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用仍然實行“定額結(jié)算”辦法。全年工作總量超過年度控制目標數(shù)，按年度控制目標數(shù)結(jié)算；工作總量不足年度控制目標數(shù)，按實際發(fā)生數(shù)結(jié)算。

 質(zhì)理管理

 定點醫(yī)療堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥”的原則，嚴格執(zhí)行《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為的若干的規(guī)定》和質(zhì)量管理等有關(guān)制度，加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

 定期考核

 市衛(wèi)生局按照《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險醫(yī)療管理考核評分標準》及醫(yī)改的有關(guān)政策規(guī)定，每季度考評小組對各定點醫(yī)療機構(gòu)（含企事業(yè)單位定點醫(yī)療機構(gòu)）考核一次，考核結(jié)果直接與醫(yī)療總費用的5％部分掛鉤。綜合得分大于85分的，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)全部支付；未達到85分的，則全部扣減。市衛(wèi)生局還要組織“巡回檢查組”，負責日常檢查考評工作。日?？荚u情況占每季度綜合考評得分的40％。



 三、結(jié)算標準

 1．1997年參保職工住院和門急診醫(yī)療費用的結(jié)算，仍按1996年門診、住院病人定額結(jié)算標準執(zhí)行。今后每年醫(yī)療費用定額結(jié)算標準的確定，均以上年定額結(jié)算標準為基數(shù)，綜合考慮當年可籌醫(yī)?；鸬纫蛩兀y(tǒng)一測算制定。

 2．離休人員患病就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照前3年實際發(fā)生數(shù)的平均值單獨結(jié)算，超過部分由原渠道解決。

 3．對不同級別和類別的醫(yī)院制定不同的結(jié)算標準，并適當拉開檔次。

 4．中參保單位和職工個人支付的醫(yī)療費用，全部歸定點醫(yī)院所得。



 四、結(jié)算程序

 1．醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)院在年初簽訂當年的年度結(jié)算合同，并按合同履行雙方責任和義務(wù)。

 2．根據(jù)當年實際發(fā)生的門、爭診總?cè)舜渭俺鲈嚎側(cè)舜螖?shù)，在總量控制指標內(nèi)按定額結(jié)算標準進行結(jié)算，超過總量控制指標的部分醫(yī)療保險機構(gòu)不予支付，低于總量控制指標的按實結(jié)算。

 3．醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)在每個月月底前按定點醫(yī)院打卡實際發(fā)生數(shù)支付上個月醫(yī)療費用；每季度按總量控制和定額結(jié)算指標與定點醫(yī)院進行結(jié)算，于下季度第一個月的月底前支付上季度應(yīng)付醫(yī)療費用總額的95％，其余5％部分按醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付。醫(yī)療保險機構(gòu)必須按時足額支付醫(yī)療費用，如不能按時支付，按日加罰2％。滯納金。

 4．醫(yī)院實際收費超過本辦法規(guī)定的控制指標，應(yīng)按季在下季度第一個月的月底前將上季度超收部分如數(shù)退繳醫(yī)療保險機構(gòu)，若不能按時退繳，按日加罰2‰滯納金。

 5．因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所發(fā)生的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由風險調(diào)節(jié)基金解決，不足部分由市政府調(diào)劑解決。



 五、其他

 本辦法由市衛(wèi)生局負責應(yīng)用解釋。

 本辦法自1997年1月1日起施行，（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔1994〕85號）文件中原《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算暫行辦法》同時廢止。