• 【發(fā)布單位】81908
• 【發(fā)布文號】深府[1997]42號
• 【發(fā)布日期】1997-02-03
• 【生效日期】1997-02-03
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定實(shí)施辦法

 深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定實(shí)施辦法
 
（1997年2月3日深府〔1997〕42號
 市政府二屆五十次常務(wù)會(huì)議討論通過）

 第一條 根據(jù)《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（深府〔1996〕122號， 以下簡稱《暫行規(guī)定》）第四十九條制定本實(shí)施辦法。



 第二條 具有深圳市常住戶口的在職職工，離退休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人，以及具有深圳市暫住戶口的職工，由用人單位或原所在單位統(tǒng)一辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。其中離退休人員的原所在單位以及主管部門均不存在的，由養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

 具有深圳市常住戶口、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，由失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

 市屬機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位以及中央各部委、省屬駐深單位，可到市社會(huì)保險(xiǎn)管理局（以下簡稱市社保局）或其分局辦理參保手續(xù)；其他單位按行政區(qū)劃，到其分局或工作站辦理參保手續(xù)。



 第三條 用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按以下程序辦理手續(xù)：

 （一）企業(yè)單位須提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；事業(yè)單位須提供編制部門有關(guān)批準(zhǔn)文件的復(fù)印件。

 （二）填報(bào)《參加社會(huì)保險(xiǎn)單位登記表》、《參加社會(huì)保險(xiǎn)月報(bào)表》，提供單位職工上月工資表。國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體屬市、區(qū)財(cái)政繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，需在交表之前分別經(jīng)市、區(qū)財(cái)政部門審核，并加蓋財(cái)政部門的公章。

 （三）提供職工的身份證或本市藍(lán)印戶口、暫住證復(fù)印件。

 （四）提供開戶銀行和銀行帳號。

 （五）用人單位和個(gè)人應(yīng)繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)足額到帳后，領(lǐng)取市社保局核發(fā)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)證。



 第四條 二等乙級以上革命殘廢軍人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參照離休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳交，全額由用人單位、財(cái)政或養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金支付。



 第五條 職工個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位在發(fā)工資時(shí)扣除，連同用人單位應(yīng)繳額一并由用人單位開戶銀行按月代為扣繳。



 第六條 用人單位和個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，于當(dāng)月15月前辦妥手續(xù)。資金到帳后，由市社保局分別記入共濟(jì)基金和個(gè)人帳戶。從下月一日起，憑職工醫(yī)療保險(xiǎn)證享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。



 第七條 市社保局從財(cái)政、用人單位、養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中分別提取2％的管理費(fèi)和4％的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金；繳交的個(gè)人帳戶啟動(dòng)資金不必提取管理費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。



 第八條 企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入市社保局基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳戶。國家機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款、差額撥款、自收自支事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行“專戶儲(chǔ)存、專款專用、專項(xiàng)核算”的管理辦法。



 第九條 至1996年6月30日止年滿45周歲的在職職工，財(cái)政或用人單位必須按本人上年度工資總額的5％為其個(gè)人醫(yī)療帳戶提供啟動(dòng)資金；退休人員，由財(cái)政或原用人單位按本人上年度（剛退休者按本年度）退休金的10％提供啟動(dòng)資金。上述人員的啟動(dòng)資金，初次參保時(shí)一次性記入個(gè)人帳戶。



 第十條 已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，除死亡、遷離本市、辭職、辭退等原因外，財(cái)政或用人單位不得停交職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。



 第十一條 當(dāng)職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時(shí)，用人單位應(yīng)在變動(dòng)后的十五日內(nèi)到市社保局或其分局辦理變更手續(xù)。用人單位接收新職工，應(yīng)了解其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，凡有次交或漏交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原用人單位繳清。

 參保人在市內(nèi)變動(dòng)工作單位時(shí)，由原用人單位辦理注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位辦理增補(bǔ)手續(xù)，繼續(xù)繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)證不必更換，可以繼續(xù)使用。



 第十二條 市社保局或其分局每月向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位核發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)審核單》和參保職工名單，作為用人單位繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的憑證。

 用人單位應(yīng)將《社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)審核單》和參保職工名單公開張貼，接受職工監(jiān)督和有關(guān)部門檢查。



 第十三條 參保人可持職工醫(yī)療保險(xiǎn)證到本市任何一家約定醫(yī)療單位門診就診或住院治療。

 參保人在出院前，須憑住院通知書、職工醫(yī)療保險(xiǎn)證和門診病歷到市社保局或其分局領(lǐng)取《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)帳單》，交給醫(yī)院后，才能將住院基本醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)。

 因病情需要轉(zhuǎn)往市外公立醫(yī)療診治的，應(yīng)由市級約定醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)辦或門診辦公室簽署意見并加蓋公章，到市社保局審批后才能轉(zhuǎn)診（危重病人可先轉(zhuǎn)診后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)）。否則，其基本醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。



 第十四條 危重傷病員在急診搶救期間，其合理部門的醫(yī)療費(fèi)用（憑急診搶救記錄核定），由基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金支付。急診搶救后轉(zhuǎn)入普通病房住院的基本醫(yī)療費(fèi)用，仍由共濟(jì)基金支付90％，個(gè)人自付10％（退休人員為5％）。

 一般急診和留觀醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付。



 第十五條 經(jīng)市社保局批準(zhǔn)，慢性腎功能衰竭在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤病人在門診化療、放療或介入治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑市社保局的審批單，由醫(yī)療記帳90％，個(gè)人現(xiàn)金支付10％。門診其他檢查治療費(fèi)用在個(gè)人帳戶中支付。使用“用藥目錄”之外的治療性藥物需按規(guī)定審批。



 第十六條 因危重傷病住監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ＩＣＵ、ＣＣＵ）的，病情緩解后，須隨即轉(zhuǎn)入普通病房。否則，其滯留監(jiān)護(hù)病房超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)部門的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金不予償付。普通病房費(fèi)用按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付，監(jiān)護(hù)病房費(fèi)用按特殊病種償付。



 第十七條 因病情需要經(jīng)市社保局批準(zhǔn)安裝的進(jìn)口或國產(chǎn)人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工關(guān)節(jié)）、心臟起搏器等，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金按國產(chǎn)普及型價(jià)格報(bào)銷90％；無國產(chǎn)普及型可比價(jià)格，最高報(bào)銷50％。

 購買人工器官的費(fèi)用先由參保人墊付現(xiàn)金，然后到市社保局審核報(bào)銷。

 因病情需要進(jìn)行人體器官或組織移植的患者，其購買器官或組織的費(fèi)用由本人或其單位支付。



 第十八條 參保人持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》到電腦聯(lián)網(wǎng)的約定醫(yī)療單位就診時(shí)，憑證掛號，并領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋。開好處方并劃價(jià)后，參保人憑專用處方箋和醫(yī)療證到醫(yī)療保險(xiǎn)記帳窗口辦理個(gè)人帳戶劃帳手續(xù)。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金足夠支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，直接從個(gè)人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額；個(gè)人醫(yī)療帳戶不夠支付時(shí)，不足部分先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，電腦記錄現(xiàn)金數(shù)額，并打印費(fèi)用清單給個(gè)人存查，每年度按《暫行規(guī)定》第二十條的具體辦法結(jié)算一次。

 參保人住院和特殊檢查治療記帳時(shí)，約定醫(yī)療單位必須查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證，顯示為參保對象后，再按規(guī)定的比例記帳和交現(xiàn)金。

 約定醫(yī)院停電或電腦系統(tǒng)出故障時(shí)，參保人一律現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用，然后將病歷復(fù)印件和有效單據(jù)，交所在單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一辦理報(bào)銷手續(xù)，同時(shí)從個(gè)人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額。



 第十九條 離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人不設(shè)個(gè)人帳戶。其在門診或住院發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，由市、區(qū)約定醫(yī)療單位全部予以記帳，統(tǒng)一從基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金中先行支付。

 上述人員和其他保健對象的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按《暫行規(guī)定》第二十五條確定的原則，由市社保局會(huì)同市財(cái)政局、衛(wèi)生局、保健辦共同制定具體管理辦法。



 第二十條 參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人到本單位約定衛(wèi)生所（室）就診時(shí)，其基本醫(yī)療費(fèi)用先記臺(tái)帳，個(gè)人不用付費(fèi)。然后由衛(wèi)生所（室）派人定期到市社保局或其分局設(shè)的費(fèi)用錄入網(wǎng)點(diǎn)將每人每月的醫(yī)療費(fèi)用輸入電腦，從個(gè)人醫(yī)療帳戶中扣除，按年度結(jié)算。

 參保人未繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，到各約定衛(wèi)生所（室）就診，衛(wèi)生所（室）不得將其醫(yī)療費(fèi)用記入臺(tái)帳。否則，市社保局或其分局拒付其醫(yī)療費(fèi)用。



 第二十一條 女職工到本市外醫(yī)療單位分娩，其醫(yī)療費(fèi)用超過本市費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按本市標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未超過本市費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)，憑單位證明、病歷復(fù)印件和有效費(fèi)用單據(jù)到市社保局或其分局辦理審核報(bào)銷手續(xù)。只有將母、嬰費(fèi)用和母親的門診、住院費(fèi)用分開計(jì)算，其費(fèi)用單據(jù)才有效。



 第二十二條 參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過7天量。如因病情需要，確需增加出院帶藥量的，須報(bào)市社保局或其分局批準(zhǔn)。



 第二十三條 參保人因失業(yè)或其它原因未繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，其個(gè)人帳戶資金可以到裝配了電腦的約定醫(yī)療單位繼續(xù)使用，直至用完為止，但不能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金。



 第二十四條 市社保局或其分局定期對約定醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查與考核。約定醫(yī)療單位應(yīng)積極配合，按規(guī)定填寫必要的表格，提供需要查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料。醫(yī)療保險(xiǎn)門診處方及其它資料應(yīng)單獨(dú)存放，至少保存三年。



 第二十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，按市物價(jià)局批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。藥品價(jià)格和利潤須符合國家的有關(guān)規(guī)定。約定醫(yī)療單位的藥品來源須符合有關(guān)主管部門規(guī)定的進(jìn)貨渠道。超出基本醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的部分，市社保局不予償付。



 第二十六條 在市社保局加強(qiáng)監(jiān)督管理和約定醫(yī)療單位不違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的前提下，市社保局對約定醫(yī)療單位的門診費(fèi)用，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用償付。

 住院基本醫(yī)療費(fèi)用按約定醫(yī)院平均住院日和平均床日費(fèi)用償付。如實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用超過費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除按標(biāo)準(zhǔn)償付外，超過標(biāo)準(zhǔn)部分再償付20％；如實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用低于平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用償付外，低于平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)部分再獎(jiǎng)勵(lì)50％。

 有條件的約定醫(yī)療單位，也可采用市社保局允許的其它費(fèi)用償付方式。

 市社保局于每月底先按應(yīng)償付費(fèi)用的95％償付給約定醫(yī)療單位。其余5％的費(fèi)用與約定醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況掛鉤。經(jīng)市社保局年終考核合格的，按規(guī)定予以償付；反之，按規(guī)定扣減相應(yīng)的費(fèi)用作為醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金，并視情節(jié)輕重，取消其醫(yī)療保險(xiǎn)約定項(xiàng)目或約定醫(yī)療單位的資格。



 第二十七條 市社保局及其分局應(yīng)建立群眾來信來訪、投訴和舉報(bào)制度。對檢舉、揭發(fā)他人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，經(jīng)查證屬實(shí)，給予一定金額的獎(jiǎng)勵(lì)。



 第二十八條 本辦法由市社保局負(fù)責(zé)解釋。



 第二十九條 本辦法與《暫行規(guī)定》同時(shí)實(shí)施。本辦法未盡事宜，由市社保局統(tǒng)一制定具體管理辦法作為本辦法的補(bǔ)充。