• 【發(fā)布單位】石家莊市
• 【發(fā)布文號】市政辦[2000]46號
• 【發(fā)布日期】2000-07-01
• 【生效日期】2000-07-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)保險暫行辦法

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)保險暫行辦法

(市政辦[2000]46號)






第一條 根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，制定本辦法。




第二條 本辦法所稱的大額醫(yī)療費(fèi)保險，是指石家莊市醫(yī)療保險管理中心（以 下簡稱醫(yī)保中心）作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司投保，參加基本 醫(yī)療保險的職工（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，以下同）作為被保險人， 其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險公 司負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)醫(yī)療保險。



 本市市區(qū)大額醫(yī)療費(fèi)保險的保險人為中國太平洋保險公司石家莊分公司。




第三條 大額醫(yī)療費(fèi)保險的保費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集：45周歲以下職工每人每年 36元，45周歲及以上職工（含退休人員）每人每年48元。



 大額醫(yī)療費(fèi)保險的保費(fèi)按月繳納。醫(yī)保中心根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù)，直接從職 工基本醫(yī)療保險個人帳戶中代扣后向商業(yè)保險公司繳納。職工去世后，從去世的次 月起不再扣繳。




第四條 按基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度計算，參加基本醫(yī)療保險職工的醫(yī)療費(fèi)超 過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由商業(yè)保險公司賠付80％，個人負(fù)擔(dān)20 ％。在一個結(jié)算年度內(nèi)（住院診治過程跨年度的，按診治終結(jié)時間確定結(jié)算年度） 由商業(yè)保險公司賠付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為12萬元。




第五條 大額醫(yī)療費(fèi)保險的就醫(yī)管理、賠付范圍，按基本醫(yī)療保險制度的有關(guān) 規(guī)定執(zhí)行。




第六條 大額醫(yī)療費(fèi)保險的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度一 致。




第七條 當(dāng)職工醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額進(jìn)入大額醫(yī)療 費(fèi)保險支付范圍時，醫(yī)保中心應(yīng)通知商業(yè)保險公司，職工就醫(yī)仍憑ＩＣ卡和病歷本， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定對其診療情況作詳細(xì)記錄，但醫(yī)療費(fèi) 用需由個人墊付。治療終結(jié)后，憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及 復(fù)印件、大額醫(yī)療費(fèi)保險索賠申請表、本人身份證、ＩＣ卡通過醫(yī)保中心向商業(yè)保 險公司索賠。商業(yè)保險公司應(yīng)及時核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。



 職工個人在治療終結(jié)前墊付的醫(yī)療費(fèi)在2萬元以上，且墊付確有困難的，可通 過醫(yī)保中心向商業(yè)保險公司提出預(yù)結(jié)申請，商業(yè)保險公司應(yīng)予預(yù)結(jié)。




第八條 新參加基本醫(yī)療保險的職工，由醫(yī)保中心在其參保當(dāng)月為其辦理大額 醫(yī)療費(fèi)保險投保手續(xù)，從其參保下月起享受大額醫(yī)療費(fèi)保險待遇。




第九條 用人單位及其職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，使大額醫(yī)療費(fèi)保險 的保費(fèi)不能按規(guī)定從職工個人帳戶中扣繳時，暫停享受大額醫(yī)療費(fèi)保險待遇。




第十條 本辦法確定的保險費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法一定兩年不變。 兩年后，醫(yī)保中心可根據(jù)大額醫(yī)療費(fèi)保險的運(yùn)行情況，經(jīng)與商業(yè)保險公司協(xié)商，對 保險費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法提出調(diào)整意見，報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。




第十一條 醫(yī)保中心從職工個人帳戶中代扣的大額醫(yī)療保險費(fèi)，必須及時足額 向商業(yè)保險公司繳納。大額醫(yī)療保險費(fèi)的繳納和使用情況應(yīng)定期向社會公布，并接 受財政、審計部門和市醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督。




第十二條 商業(yè)保險公司、醫(yī)保中心、職工之間發(fā)生有關(guān)大額醫(yī)療費(fèi)保險爭議 時，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。




第十三條 本辦法與《石家莊市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》同時施行。