• 【發(fā)布單位】81020
• 【發(fā)布文號】錫政發(fā)[2001]301號
• 【發(fā)布日期】2002-01-01
• 【生效日期】2002-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

 無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
 
（2002年1月1日錫政發(fā)〔2001〕301號）
 第一章 總則





 第一條 為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)國務(wù)院《
關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、省政府《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行規(guī)定。



 第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌醫(yī)療與個人帳戶相結(jié)合，建立以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔助的，資金籌集多渠道、保障功能多層次的職工醫(yī)療保障體系。



 第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，所有用人單位及其職工（含退休人員）都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)），基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。



 第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)保政策公開、基金收支公開、醫(yī)療服務(wù)公開、運(yùn)行監(jiān)督公開的原則，接受社會監(jiān)督。



 第五條 市、市（縣）勞動和社會保障部門（以下簡稱勞動保障部門）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的制訂和對職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)指導(dǎo)、監(jiān)督管理。市、市（縣）勞動保障部門下屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理。

 衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、地稅、物價(jià)、審計(jì)等部門依據(jù)各自職責(zé)，配合做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。




 第二章 范圍和對象





 第六條 本暫行規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其所有職工、退休（職）人員（以下簡稱參保人員）。

 外商投資企業(yè)和外商駐錫機(jī)構(gòu)中的外籍人員及國家另有規(guī)定的人員，不適用本規(guī)定。



 第七條 城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行制定。



 第八條 離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，參加統(tǒng)籌醫(yī)療，統(tǒng)籌費(fèi)用按醫(yī)改前原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府解決。



 第九條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)改前原資金渠道解決，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算、單獨(dú)管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾鉀Q。



 第十條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受國家醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行制定。



 第十一條 參保人員的供養(yǎng)直系親屬，大專院校在校生，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，醫(yī)療費(fèi)用仍按原規(guī)定執(zhí)行，資金由原渠道解決。




 第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集





 第十二條 用人單位及其職工必須按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按規(guī)定申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核，地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。



 第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按在職職工上月繳費(fèi)工資總額的8％繳納；職工個人按本人上月繳費(fèi)工資的2％繳納；退休（職）人員個人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

 用人單位和職工個人繳費(fèi)率的調(diào)整，由市勞動保障部門提出意見，經(jīng)市人民政府同意，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。



 第十四條 用人單位統(tǒng)一按在職職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資收入低于本市上年職工平均工資60％的，按本市上年職工平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)；超過本市上年職工平均工資300％的，超過部分不作為繳費(fèi)基數(shù)。



 第十五條 職工達(dá)到規(guī)定的退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)年限），必須達(dá)到男滿30年、女滿25年。不足此年限的需按上年社會平均工資和當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一次性繳滿上述規(guī)定繳費(fèi)年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

 2001年底前，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，可視作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡也可視作醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。



 第十六條 用人單位和職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。



 第十七條 機(jī)關(guān)和事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按原資金渠道解決；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。

 醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。



 第十八條 用人單位撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先清償繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。



 第十九條 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的除外）按照在職職工上月繳費(fèi)工資總額的1．2％繳納，職工和退休人員個人不繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。




 第四章 個人帳戶、統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金





 第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個人帳戶資金、統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金三部分組成。



 第二十一條 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30％左右，按參保人員不同的年齡段分比例分別記入個人帳戶，并對退休人員給予適當(dāng)照顧。



 第二十二條 記入個人帳戶資金按以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，在保證基金收支平衡的基礎(chǔ)上，實(shí)行記入個人帳戶資金最低保障標(biāo)準(zhǔn)。



 第二十三條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，專用于本人的醫(yī)療支出，不得挪作他用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得提取現(xiàn)金（國家另有規(guī)定的除外）。

 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時(shí)，個人帳戶余額隨同轉(zhuǎn)移，由單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)。



 第二十四條 參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在扣除計(jì)入個人帳戶資金后的部分，用于建立統(tǒng)籌基金。



 第二十五條 每年從統(tǒng)籌基金中提取5％的資金建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，用于統(tǒng)籌基金收不抵支和保障因突發(fā)性疾病流行、不可抗拒的災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重參保人員搶救所需的醫(yī)療費(fèi)用。




 第五章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍





 第二十六條 劃定統(tǒng)籌基金和個人帳戶各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。



 第二十七條 統(tǒng)籌基金的主要支付范圍是：按比例支付住院以及門診特殊病種治療等在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用。



 第二十八條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右。不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定不同的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

 統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。



 第二十九條 統(tǒng)籌基金支付實(shí)行分段計(jì)算、累加支付，在不同的支付段，確定不同的統(tǒng)籌基金的支付比例和個人自付比例，并對退休人員的自付比例給予適當(dāng)照顧。



 第三十條 個人帳戶資金主要用于支付門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用。


 第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇





 第三十一條 參保人員持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的《社會保險(xiǎn)卡》、ＩＣ卡和《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或持醫(yī)保專用處方直接到定點(diǎn)零售藥店購藥。對基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的非處方用藥，參保人員可憑社會保險(xiǎn)卡直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購藥。



 第三十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個人自付或個人帳戶支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負(fù)擔(dān)一定比例。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用主要由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付，個人負(fù)擔(dān)一定比例。



 第三十三條 參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起，其起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行逐次遞減，最低至起付標(biāo)準(zhǔn)的25％。



 第三十四條 參保人員因診治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)治療的，須由授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)院填寫《無錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診登記表》，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并登記備案。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，憑《無錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診登記表》、外地診治醫(yī)院的門診病歷、出院小結(jié)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證、ＩＣ卡、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)有效單據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。



 第三十五條 常駐外地、異地居住的參保人員患病和因公（私）外出的參保人員急診，可在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)及其以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑門診病歷、急診證明、出院小結(jié)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證、ＩＣ卡、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)有效單據(jù)等，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按有關(guān)規(guī)定結(jié)算報(bào)支。




 第七章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店





 第三十六條 勞動保障部門根據(jù)參保人員的分布情況，按照布局合理；方便群眾的原則，選擇確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，形成小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院的合理就醫(yī)分流導(dǎo)向機(jī)制。



 第三十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的定點(diǎn)實(shí)行公平合理的競爭準(zhǔn)入機(jī)制，規(guī)范運(yùn)行的制約機(jī)制，群眾評議和年度審核相結(jié)合的退出機(jī)制，建立有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運(yùn)行管理制度。



 第三十八條 勞動保障部門依據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要求定點(diǎn)的申請進(jìn)行審查，合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書，并向社會公布。



 第三十九條 機(jī)關(guān)、廠礦、企事業(yè)單位的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，經(jīng)申請取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格后，負(fù)責(zé)本單位職工和本社區(qū)職工的醫(yī)療服務(wù)。



 第四十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。



 第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守和執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》等醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定。



 第四十二條 凡獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)配備必要的計(jì)算機(jī)硬件和軟件，建立與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，按照要求提供門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，住院一日費(fèi)用清單和出院結(jié)算清單。



 第四十三條 勞動保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督檢查，對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店可視不同情況，責(zé)令其限期改正，直至取消其定點(diǎn)資格。




 第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督





 第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。



 第四十五條 勞動保障部門按照“總量控制、預(yù)算預(yù)付、質(zhì)量考核、年終決算”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用的結(jié)算管理，待條件成熟后由平均定額結(jié)算逐步過渡到定結(jié)算醫(yī)院、定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、定醫(yī)保質(zhì)量的統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算辦法。



 第四十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并定期向勞動保障部門和財(cái)政部門報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支及運(yùn)行分析情況。



 第四十七條 勞動保障、財(cái)政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的動態(tài)分析制度，強(qiáng)化管理，確?；鸢踩行У倪\(yùn)行。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)行和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年定期向社會公告醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用情況。

 設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表、職工代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督。

 參保單位每年定期向職代會公布本單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。



 第四十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。



 第四十九條 對用人單位未按本規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，責(zé)令限期改正，并按有關(guān)規(guī)定處罰。



 第五十條 對未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動保障和地稅部門向參保單位發(fā)出催繳通知書，參保單位在通知書送達(dá)之日起15日內(nèi)必須繳清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額20‰的滯納金，并按照有關(guān)規(guī)定對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員予以處罰。



 第五十一條 參保人員違反規(guī)定獲取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付的予以追回，并可根據(jù)情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予處理。



 第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除追回經(jīng)濟(jì)損失外，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評，直至取消定點(diǎn)資格。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策及管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；



 第五十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員在工作中徇私舞弊、損公肥私，或利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對直接負(fù)責(zé)的主管人員及其直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。




 第九章 附則



 第五十四條 江陰、宜興市可根據(jù)本暫行規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，并報(bào)市勞動保障部門備案。



 第五十五條 本暫行規(guī)定自2002年1月1日起實(shí)施。本市有關(guān)規(guī)定與本暫行規(guī)定不一致的，以本暫行規(guī)定為準(zhǔn)；