發(fā)布日期：2016-10-9        

第一章 總 則

第一條 為促進城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）業(yè)務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)，是指保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，采取合理方式，對大病保險經(jīng)營期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。

第三條 大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則。

第二章 風(fēng)險調(diào)節(jié)情形

第四條 保險公司應(yīng)在與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商確定合理的大病保險賠付率、費用加利潤率基礎(chǔ)上，通過對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，實現(xiàn)大病保險經(jīng)營收支平衡、保本微利。其中：

賠付率＝大病保險賠付/大病保險保費×100%

費用加利潤率＝（大病保險運營成本+合理利潤）/大病保險保費×100%

第五條 本辦法所稱超額結(jié)余是指保險公司支付大病保險賠付支出（含未決賠款準備金）、扣除必要的營運成本和合理利潤以后的結(jié)余，即超額結(jié)余=大病保險保費-大病保險賠付支出-大病保險營運成本-合理利潤。

大病保險合作協(xié)議對超額結(jié)余認定方法有特別約定的，按合作協(xié)議確定。

第六條 本辦法所稱政策性虧損是指因定價不準確、基本醫(yī)保政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險虧損，包括：

（一）大病保險由招標(biāo)方單方定價，由于歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失、定價假設(shè)與測算參數(shù)不準確等原因?qū)е抡袠?biāo)定價偏低而引起的虧損。

（二）在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、大病保險合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險賠付支出和運營成本增加而形成的虧損。

（三）在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。

（四）經(jīng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。

第三章 風(fēng)險調(diào)節(jié)機制設(shè)計

第七條 保險公司應(yīng)向當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門獲取當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，包括近三年診療數(shù)據(jù)、基本醫(yī)保參保率、住院率、人均醫(yī)療費用增長情況等,并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)合理設(shè)計風(fēng)險調(diào)節(jié)辦法。

第八條 保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門簽署的大病保險合作協(xié)議，應(yīng)明確風(fēng)險調(diào)節(jié)的啟動條件與調(diào)節(jié)實現(xiàn)方式。本辦法第七條所述歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，應(yīng)作為合作協(xié)議正文或附件內(nèi)容予以明確。

第九條 保險公司應(yīng)密切關(guān)注和評估大病保險相關(guān)政策變化、定價假設(shè)與參數(shù)變化等對經(jīng)營結(jié)果的影響，并向投保人和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局反饋相關(guān)情況。

第四章 風(fēng)險調(diào)節(jié)實現(xiàn)

第十條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，依據(jù)大病保險合作協(xié)議與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責(zé)任、保險費率等，并對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)。

第十一條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門雙方確認存在超額結(jié)余的，應(yīng)返還基本醫(yī)?；穑虬凑照嚓P(guān)部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

第十二條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門雙方確認存在政策性虧損的，由當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門給予保險公司政策性補貼或按照政府相關(guān)部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

第十三條 保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門共同建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的，大病保險合作期滿后，若風(fēng)險調(diào)節(jié)基金結(jié)余為正，結(jié)余部分應(yīng)返還基本醫(yī)?；?；若結(jié)余為負，由當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門給予保險公司政策性補貼。

第十四條 保險公司承辦大病保險出現(xiàn)超額結(jié)余向基本醫(yī)?；鸱颠€時，必須按照相關(guān)規(guī)定進行賬務(wù)處理，不得以虛開發(fā)票套取費用、減人退費等形式進行返還，不得將返還的結(jié)余資金轉(zhuǎn)入除基本醫(yī)?；鹨酝獾钠渌~戶。

第五章 附 則

第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。

保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險

市場退出管理暫行辦法

第一條 為加強城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）退出管理，規(guī)范保險公司退出大病保險業(yè)務(wù)的行為，維護參保群眾合法權(quán)益，完善大病保險制度體系，根據(jù)《中華人民共和國保險法》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于承辦大病保險的保險公司根據(jù)保險監(jiān)管要求退出大病保險業(yè)務(wù)的行為。

如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司總公司及其分支機構(gòu)。

第三條 保險公司退出大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循保護被保險人合法權(quán)益、尊重合同、平穩(wěn)過渡的原則。

第四條 中國保監(jiān)會負責(zé)保險公司總公司退出大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理。

保監(jiān)局負責(zé)轄區(qū)內(nèi)保險公司分支機構(gòu)退出大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理。

第五條 除專業(yè)健康險公司外，保險公司有下列情形之一的，保險監(jiān)管機構(gòu)暫不再將該總公司及其分支機構(gòu)列入大病保險資質(zhì)名單：

（一）注冊資本低于人民幣20億元且凈資產(chǎn)低于人民幣50億元；

（二）核心償付能力充足率低于50%，或綜合償付能力充足率低于100%。

第六條 保險公司總公司有下列情形之一的，保險監(jiān)管機構(gòu)三年內(nèi)不再將該總公司及其分支機構(gòu)列入資質(zhì)名單：

（一）因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的，或者一年內(nèi)其省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達到3家次以上的；

（二）一年內(nèi)有3家次以上省級分公司不再被列入資質(zhì)名單的；

（三）大病保險投標(biāo)文件違反有關(guān)法律、法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的；

（四）在大病保險投標(biāo)過程中弄虛作假，相互串通投標(biāo)報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)，泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息；或者指使、同意其分支機構(gòu)的上述行為；

（五）承辦大病保險過程中，以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費或傭金、中標(biāo)服務(wù)費、咨詢費等；給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益；或者同意、指使其分支機構(gòu)的上述行為；

（六）發(fā)生專職服務(wù)隊伍嚴重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下、泄露被保險人信息或其他嚴重影響大病保險業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的重大情況；

（七）在大病保險合同期間內(nèi)單方中途退出。

第七條 保險公司省級分公司有下列情形之一的，保監(jiān)局三年內(nèi)不再將其列入大病保險資質(zhì)名單：

（一）因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的或者一年內(nèi)其分支機構(gòu)因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達到3家次以上的；

（二）出現(xiàn)本辦法第六條第（三）項至第（七）項的情形。

第八條 保險公司在暫不被列入大病保險資質(zhì)名單期間，不得承辦新的大病保險項目。

第九條 正在經(jīng)營具體大病保險項目的保險公司出現(xiàn)第六條第（三）至（六）項規(guī)定，或者因該項目受到行政處罰的，保險監(jiān)管機構(gòu)可令其在當(dāng)前保險年度結(jié)束后退出該項目且三年內(nèi)不得承辦該項目。

第十條 已中標(biāo)大病保險項目但還未簽訂保險協(xié)議的保險公司，由于其總公司或省級分公司出現(xiàn)本辦法第六條第（三）、（四）項所列情形，當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局可責(zé)令該保險公司不得與招標(biāo)方簽訂保險協(xié)議，三年內(nèi)不得承辦大病保險，保監(jiān)局可協(xié)助當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門重新進行招標(biāo)或按原招標(biāo)結(jié)果由其他公司遞補。

第十一條 經(jīng)營大病保險項目期間，因保險公司原因無法繼續(xù)經(jīng)營或繼續(xù)經(jīng)營將對大病保險業(yè)務(wù)造成嚴重后果時，當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局協(xié)商政府有關(guān)部門后，應(yīng)及時指定其他保險公司予以代管，并要求原保險公司在當(dāng)前保險年度結(jié)束后退出該項目，且三年內(nèi)不得承辦該項目。

第十二條 有關(guān)大病保險資質(zhì)名單變動的情況，各保險公司可在保監(jiān)會及保監(jiān)局網(wǎng)站上查詢；保險監(jiān)管部門要求保險公司在保單年度末退出大病保險項目的決定，應(yīng)當(dāng)以書面通知形式作出，并同時函告與該保險公司簽訂大病保險協(xié)議的當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門。

第十三條 保監(jiān)會或保監(jiān)局要求保險公司退出大病保險項目的，應(yīng)協(xié)助當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門選擇其他有資質(zhì)的保險公司承接原大病保險合作協(xié)議。

第十四條 保險公司應(yīng)按大病保險合作協(xié)議履行相應(yīng)責(zé)任義務(wù)，不得拖賠、惜賠或降低服務(wù)質(zhì)量，在合作協(xié)議期間結(jié)束時,應(yīng)配合新承辦的保險公司做好交接工作，做好材料、信息移交，保費結(jié)算、服務(wù)對接等工作，形成相關(guān)記錄或報告，并經(jīng)各方簽署確認。

第十五條 保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，除本辦法規(guī)定外，不得單方退出。

大病保險合同雙方協(xié)議解除保險合同不適用本辦法。但保險公司應(yīng)根據(jù)合同相關(guān)約定做好退出銜接工作，嚴禁損害被保險人合法權(quán)益。

第十六條 保險公司與當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門簽訂大病保險合同時，可將本辦法規(guī)定的退出情形作為解除協(xié)議的適用條款，約定退出的具體流程，并在退出時遵照執(zhí)行。

第十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。