尸檢記錄和診斷報(bào)告既是科學(xué)資料又具有法律效力，因此記述的內(nèi)容必須客觀、淮確和完全，文字的表述必須明確。記錄內(nèi)容除死者的自然情況(姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)等)和送檢單位、死亡和剖檢的日期與時(shí)間以外，主要包括以下五方面：

一、臨床資料：包括簡(jiǎn)要臨床病史、體征、治療經(jīng)過(guò)、死亡情況，臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)診斷及其他儀器檢查結(jié)果，曾經(jīng)有過(guò)的病理診斷及病理號(hào)，臨床診斷等。這些內(nèi)容直接填寫(xiě)在尸儉申請(qǐng)書(shū)上即可。

二、肉眼檢查所見(jiàn)：可按剖檢順序記錄，體表、頭頸部、胸腔壁、腹腔、胸腔、心包、縱隔、心臟和大血管、肺和氣管支氣管等各系統(tǒng)器官。

三、顯微鏡檢查所見(jiàn)：可按肉眼檢查順序排列各器官，記錄組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的所見(jiàn)。如另有微生物學(xué)檢驗(yàn)、毒物分析等結(jié)果.記在顯微鏡檢查之后。

四、病理診斷

（一）主要疾病，即與死亡直接有關(guān)的原發(fā)疾病

（二）繼發(fā)疾病，即與主要疾病有密切內(nèi)在聯(lián)系的疾病，繼發(fā)疾病也可能是死因，例如心肌梗死繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化.與死亡直接有關(guān)

（三）伴發(fā)疾病，在病因和發(fā)病機(jī)制上與主要疾病無(wú)聯(lián)系的疾病，如死于肺癌者同時(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化。診斷時(shí)按先主后次排列各疾病。病理診斷要用規(guī)范的 疾病或病變名稱(chēng)，簡(jiǎn)明扼要;不能用形態(tài)描述(例如肺實(shí)變、虎斑心等)作為病理診斷。病理診斷又必須按尸檢者所能查到的病變?yōu)榛A(chǔ)，某些疾病或病理過(guò)程以功能性異常為主而在肉眼和顯微鏡下無(wú)特征性病變可見(jiàn)的，不能列入病理診斷，只能在討論中結(jié)合臨床表現(xiàn)作分析推論，例如休克、癲癇、過(guò)敏、動(dòng)脈痙攣等。

五、小結(jié)和討論

（一）總結(jié)尸檢主要所見(jiàn)，亦即病理診斷的主要依據(jù)

（二）死因結(jié)論.如死因不能完全確定的，可作分析和推論

（三）臨床現(xiàn)象、疑問(wèn)或臨床與病理診斷不符之處的解釋、解答或討論。

六、法律責(zé)任

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》第十八條的規(guī)定，拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延一方承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)由負(fù)有決定權(quán)的患方家屬承擔(dān)不能舉證損害事實(shí)的不利后果。由此可見(jiàn)，醫(yī)療糾紛訴訟中，死者家屬不應(yīng)過(guò)分依賴(lài)有關(guān)“舉證責(zé)任倒置” 的規(guī)定，而是應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)院進(jìn)行尸檢。

另外，醫(yī)院對(duì)尸檢負(fù)有告知的法定義務(wù)，而不是強(qiáng)制進(jìn)行尸檢的義務(wù)。根據(jù)法律的規(guī)定，對(duì)死者進(jìn)行解剖的權(quán)利在于其近親屬，而醫(yī)院是沒(méi)有權(quán)利自行對(duì)死者的尸體進(jìn)行解剖的。醫(yī)院的法定義務(wù)是必須告知死者家屬在對(duì)其死因有異議時(shí)，可以在48小時(shí)內(nèi)申請(qǐng)進(jìn)行尸檢。但醫(yī)院如果沒(méi)有履行這一告知義務(wù)，而導(dǎo)致未能尸檢，不能得出死因，無(wú)法作出鑒定結(jié)論時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果。