一、案情介紹

原告：劉丹丹。

被告：江蘇省邳州市中醫(yī)院。

原告劉丹丹訴稱：2007年12月17日，原告因待產(chǎn)住進被告產(chǎn)科病房，當天晚上剖腹產(chǎn)生育一子。次日9時許，被告為新生兒注射乙肝疫苗，此后，新生兒嘴唇發(fā)紫，原告家人找醫(yī)生護士反映情況，醫(yī)生護士先后到病房觀察多次，稱小孩吐羊水沒有事。下午4時，新生兒死亡。請求被告賠償各項損失 10萬元。

原告劉丹丹提交以下證據(jù)：

1.手術知情同意書，證明原告在被告處生新生兒。

2.提供新生兒報告單一份，證明小孩出生后一切正常。

3.提供乙肝疫苗接受卡，證明被告給新生兒注射了乙肝疫苗。

4.提供死亡證明，證明新生兒死亡。

5.提供2007年12月19日被告醫(yī)務人員對死者的討論記錄(該記錄是原告從被告處搶過來的)。

6.提供原告的醫(yī)療費發(fā)票、病歷、解剖報告書。

被告江蘇省邳州市中醫(yī)院對原告所舉證據(jù)質(zhì)證如下：

對真實性均無異議，不能證明新生兒的死亡與被告的診療行為有因果關系。

被告江蘇省邳州市中醫(yī)院辯稱：被告為原告提供醫(yī)療服務過程中沒有任何過錯行為，新生兒的死亡是其身體原因造成，新生兒的死亡與被告的診斷不存在因果關系。

被告提交以下證據(jù)：

提供原告在被告處就醫(yī)過程中的醫(yī)療病歷、病程記錄、診斷說明、疫苗接種等病案資料(單位已封存)，證明被告是按照醫(yī)療規(guī)范為原告提供醫(yī)療服務，在醫(yī)療中沒有任何行為能夠?qū)е滦律鷥旱乃劳觥?/p>

原告對被告提交的證據(jù)質(zhì)證如下：

病案資料是醫(yī)院單方封存的，是醫(yī)院事后封存的。

江蘇省邳州市人民法院經(jīng)審理查明：2007年12月17日上午10時30分，當晚19時20分，被告為原告行剖宮產(chǎn)術，娩一男嬰，術后病程記錄記載為正常新生兒。12月18日上午8時被告為新生兒接種乙肝疫苗。14時30分病程記錄記載新生兒口唇略青，被告以嗆奶行口中殘余奶汁清除處理，后新生兒口唇變紅潤。17時10分病程記錄記載：家屬告知新生兒面色稍紫，即查看新生兒，左半顏面蒼白，右半側(cè)顏面青紫，口唇青紫，聽診未聞到呼吸及心跳，告知孕婦及家屬新生兒已死亡。后原告與被告發(fā)生糾紛，被告于2007年12月25日將病案資料封存。乙肝疫苗接種登記卡疫苗生產(chǎn)單位及疫苗批號兩項登記均為空白且雙方糾紛發(fā)生后被告亦未對所接種的疫苗樣品進行封存。原告于2007年12月25日出院。2008年3月28日尸檢報告顯示：新生兒肺膨脹不全，肺透明膜病，羊水吸人性肺炎;腎間質(zhì)少數(shù)點狀出血;腦、腎、心肌間質(zhì)輕度水腫;脾、肺、腦、蛛網(wǎng)膜下腔、腎間質(zhì)淤血;肝多數(shù)髓外造血灶。

經(jīng)邳州市中醫(yī)院申請鑒定，徐州市醫(yī)學會徐州醫(yī)鑒[2008)213號醫(yī)療事故技術鑒定書出具的分析意見為：(1)剖宮產(chǎn)不違反醫(yī)療原則。(2)認定醫(yī)方注射乙肝疫苗引發(fā)新生兒死亡依據(jù)不足。(3)根據(jù)病史資料分析認為：新生兒的死亡與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關系?！?4)醫(yī)方存在不足：醫(yī)患溝通不充分，病歷書寫欠規(guī)范;鑒定結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故。結(jié)論為：本案例不構(gòu)成醫(yī)療事故。

二、爭議焦點

1、鑒定報告是否具有證據(jù)資格;

2、鑒定報告的證明力是否能夠證明新生兒的死亡與被告的診療行為沒有因果關系;　

3、對新生兒的死亡被告是否存在過錯。

三、法律分析

(一)醫(yī)療行為鑒定的必要性

醫(yī)療行為一般是指以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為目的所為的診療或治療，或者是基于診察、診斷的結(jié)果而以治療為目的所為的處方或用藥等行為的一部或全部總稱。由于醫(yī)療行為具有內(nèi)在的侵權(quán)性、個案的特殊性，并且是以患者的身體為醫(yī)療對象，故如果不具有專門的醫(yī)學知識與資格足不能進行醫(yī)療行為的。正是由于醫(yī)療行為具有獨占的專業(yè)性和?？频膶I(yè)性，而法官缺乏醫(yī)療方面的專業(yè)性知識與技術，故本案對新生兒接種乙肝疫曲操作規(guī)范、流程、后果等事項如何判斷超出了法官一般知識經(jīng)驗的范圍，故具有鑒定的必要性。而法官一旦將案件交付鑒定，即表明有鑒定的必要性，在鑒定人提出鑒定報告之前，法官應當不可擅自對鑒定事實進行認定，而必須等待鑒定人提出鑒定結(jié)論后，才可以據(jù)此進行事實的認定判斷，否則法官對于事實所進行的認定判斷是有問題的。

(二)醫(yī)療鑒定結(jié)論的審查方式

醫(yī)療鑒定包括兩個部分，一是鑒定人，二是鑒定報告。對鑒定結(jié)論的審查方式應當分別按照審查人證和書證的方式分別進行，而不是單純地按照書證審查的模式進行審查。按照最高人民法院《民事證據(jù)規(guī)定》第59、60條的規(guī)定，鑒定人與證人在民事訴訟上地位是相同的，都需要在庭審時接受審判長的詢問和當事人的質(zhì)詢。然而鑒定人提出鑒定報告后，鑒定人即已經(jīng)盡到了鑒定的責任，除非有法官或當事人對鑒定報告不明，鑒定報告不完整等特別必要情形存在時，鑒定人未必會出庭接受法官的詢問或當事人的質(zhì)詢。在鑒定人沒有出庭的情況下，法院僅應當針對鑒定報告，按照書證的審查方式調(diào)查鑒定結(jié)論的證據(jù)資格。本案中，鑒定人僅出具了書面的鑒定結(jié)論，而未出庭接受法官的詢問或當事人的質(zhì)詢，故本案對鑒定結(jié)論應當采取書證的審查方式來審查醫(yī)療鑒定結(jié)論的證據(jù)資格和證明力。

(三)醫(yī)療鑒定結(jié)論具有證據(jù)資格的審查判斷

按照《最高人民法院民事證據(jù)規(guī)定》第29條的規(guī)定，醫(yī)療鑒定結(jié)論是否具有證據(jù)資格，一般需要審查以下幾個方面：鑒定人是否適格;鑒定事項與委托事項是否具有關聯(lián);鑒定是否依據(jù)專業(yè)知識和技能作出;鑒定是否正當;鑒定人是否具有回避的情形等方面進行審查判斷。如果上述任一項不符，則該鑒定結(jié)論并不具有證據(jù)資格。

1.鑒定人適格性的審查。即審查鑒定人是否具有特別的知識經(jīng)驗。本案的鑒定機構(gòu)組成，是由有關臨床醫(yī)學專家和法醫(yī)學專家組成，鑒定人分別具有醫(yī)師資格，具有《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第13、14條規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，且具有對新生兒及兒童預防接種等專門性問題進行檢驗、鑒別和判斷的能力，故本案的鑒定人是適格的鑒定主體。

2.鑒定關聯(lián)性的審查。鑒定事項由法官指定后，鑒定人應當依據(jù)法官指定事項進行鑒定，只有這樣，鑒定人所作出的鑒定才具有關聯(lián)性。反之，鑒定人不依照法官的鑒定事項而進行鑒定，則其所作出的鑒定不具關聯(lián)性。鑒定人不依法官指定的鑒定事項而進行鑒定，因鑒定人所提出鑒定意見欠缺關聯(lián)性，則不應將鑒定結(jié)論作為證據(jù)適用，亦即不具關聯(lián)性的鑒定意見無證據(jù)資格。本案審理法院委托的事項是新生兒的死亡與被告醫(yī)療行為之間的關系，而非產(chǎn)婦的生產(chǎn)與被告醫(yī)療行為之間的關系。而在鑒定報告的診治概要中并沒有明確新生兒接種的是何種產(chǎn)地、何生產(chǎn)廠商、何種有效期間等乙肝疫苗關鍵信息，而是大篇幅地描述產(chǎn)婦的生產(chǎn)情況與本案所委托鑒定事項不直接聯(lián)系的事實，而且對相關事實亦未進行調(diào)查，充分占有資料。其在分析意見中表述剖宮產(chǎn)不違反醫(yī)療原則，而沒有闡述接種乙肝疫苗行為是否符合醫(yī)療原則，顯與法院委托事項無關聯(lián)。

3.鑒定真正性的審查。鑒定的真正性是指鑒定必須依鑒定人的特別知識經(jīng)驗對事實進行判斷，倘若鑒定人非依其的特別知識經(jīng)驗而作出事實判斷，則無論其所依據(jù)的是否為一般常識經(jīng)驗，其所提出的鑒定意見不具價值。本案中，鑒定報告對需要鑒定的事項(新生兒接種死亡與接種行為)，并沒有依據(jù)相關的知識經(jīng)驗進行表述，故該鑒定缺乏真正性。

4.鑒定正當性的審查。鑒定的正當性是指鑒定判斷是屬于專家的專業(yè)判斷，沒有經(jīng)過專業(yè)的判斷，鑒定結(jié)論的正當性是無法予以認定的。而只有鑒定人提出的鑒定結(jié)論屬于正當?shù)?，該鑒定結(jié)論才具有采用的價值，如果缺乏正當性，則沒有采用的價值。由于法官對于自然科學或其他學科所知有限，對于鑒定人所提出鑒定結(jié)論正當性的認定判斷是有困難的。在此情況下，為避免法官的恣意判斷，如果法官認為某一鑒定結(jié)論的正當性是有問題的，應當再交鑒定或交審查鑒定。本案鑒定的正當性體現(xiàn)在鑒定結(jié)論的理由是否充分、對醫(yī)療行為的評價是否合乎基本醫(yī)療規(guī)范。而該鑒定報告在分析意見中未表明理由，也未描述基本醫(yī)療規(guī)范應當如何，無法顯現(xiàn)鑒定人的專業(yè)技能，而直接產(chǎn)生結(jié)論，當然缺乏正當性。

5.鑒定信用性的審查。鑒定信用性是指鑒定人是否具有回避的情形，這種回避情形可以參照法官的回避情形進行。當事人對于選任或指定的鑒定人，可以以法官回避的原因拒絕鑒定人。鑒定的信用性事實上與公正同等重要，如果鑒定人有應當回避的情形而未回避的，則該鑒定結(jié)論不具有信用性。本案中，參加鑒定的專家中沒有回避的情形存在，故該鑒定結(jié)論具有信用性。

綜上，本案的鑒定結(jié)論徐州市醫(yī)學會徐州醫(yī)鑒(2008)213號醫(yī)療事故技術鑒定書因為缺乏鑒定的關聯(lián)性、真正性及正當性，而沒有證據(jù)資格。

(四)醫(yī)療鑒定結(jié)論證明力的審查判斷

由于鑒定對于證據(jù)判斷和事實認定具有非常重要的幫助，故鑒定結(jié)論通常被認為是一種非常重要的證據(jù)。尤其證據(jù)經(jīng)過鑒定后，鑒定人所提供的鑒定意見對于證據(jù)的取舍具有決定性的作用，故鑒定結(jié)論的證明力是不可忽視的。對鑒定結(jié)論證明力的審查，一般需要通過以下幾個方面進行：鑒定結(jié)論的調(diào)查;對鑒定人進行詢問;對鑒定人進行質(zhì)詢;對鑒定結(jié)論進行法律上的評價。

1.鑒定結(jié)論的調(diào)查。在采用鑒定結(jié)論之前不僅應調(diào)查鑒定結(jié)論的證據(jù)資格，而且鑒定結(jié)論的證明力同樣需要進行調(diào)查。鑒定結(jié)論雖然屬于鑒定人所作出的專業(yè)判斷，。但它并不是不能質(zhì)疑的，尤其對于同一鑒定事項前后出現(xiàn)兩個相反的鑒定結(jié)論，更有予以調(diào)查的必要。鑒定的調(diào)查有助于法官對該鑒定結(jié)論是否采取以及證明力大小進行判斷和決定，但鑒定同時為人證的一種，如未經(jīng)對鑒定人予以調(diào)查，當然不可作為人證予以采用。因此，依人證審查方式而對鑒定人予以調(diào)查，可以促使原以書面報告的鑒定人，必須再以言詞說明，來答復法官的詢問及當事人對其所作出鑒定的質(zhì)詢，方能排除疑點。

2.對鑒定人的詢問。鑒定人所提出的鑒定報告前后不一、模棱兩可或含混不清時，法官可將已提出的鑒定報告發(fā)回原鑒定人再鑒定之外，也可對于到庭作言詞報告的鑒定人就其疑點予以詢問，以澄清疑慮。到庭接受法官詢問的鑒定人有義務向法官提出的各項疑點予以必要的說明，以作為已提出鑒定報告的補充。到庭的鑒定人接受法官詢問時，如發(fā)現(xiàn)鑒定意見有錯，亦可及時予以改正，以免錯誤的鑒定意見以后被采用。本案中，法院依照對證人證言的審查方式，要求鑒定人到庭說明有關問題，但鑒定人沒有到庭接受法官的詢問，故該鑒定報告的證明力是有問題的。

3.對鑒定人的質(zhì)詢。鑒定人經(jīng)法官詢問后，當事人即可申請對鑒定人進行質(zhì)詢，如果當事人沒有申請，法官也可以提示當事人可以向鑒定人質(zhì)詢，從而厘清鑒定報告所出現(xiàn)的各個疑點。當事人的質(zhì)詢除了針對鑒定的證據(jù)資格外，也可以針對鑒定的證明力。雖然鑒定的證據(jù)資格或證明力并不以必須經(jīng)當事人質(zhì)詢后，才可以認定，但當事人既針對鑒定的證據(jù)資格或證明力予以質(zhì)詢，表示鑒定的證據(jù)資格或證明力是有疑惑的。本案中原告不認可鑒定結(jié)論，并已經(jīng)明確對該鑒定報告提出異議，但鑒定人沒有出庭接受當事人質(zhì)詢，故該鑒定結(jié)論尚不足排除諸多疑點，該鑒定結(jié)論的證明力不足。

4.鑒定結(jié)果的評價。鑒定報告在被法官采用之前，通常先由法官依照《民事證據(jù)規(guī)定》第64、71條規(guī)定進行法律上的評價，來認定鑒定結(jié)論是否可以采用。如果鑒定人經(jīng)法官詢問后，再經(jīng)當事人進行質(zhì)詢，那么鑒定報告所存在的問題，將獲得相當程度的厘清，自然可作為法官對于鑒定結(jié)論評價的參考。但對于鑒定結(jié)論的判斷或評價是非常困難的，其屬法官自由心證的范圍，但鑒定結(jié)論是鑒定人依據(jù)其特別知識經(jīng)驗而作出的，故對于鑒定人依特別知識經(jīng)驗而作出的報告進行評價，法官需要力求謹慎，尤其當鑒定人已經(jīng)過當事人的質(zhì)詢考驗，法官自然應當予以采用，不可僅憑自己的主觀見解而拒絕予以采

用。如果法官決定不采用鑒定結(jié)論，應在判決理由中予以說明。除非同一鑒定事項出現(xiàn)兩個相反的鑒定意見，否則鑒定報告被采用的可能性極大。除非鑒定理由的說明漏洞百出或粗糙不堪，自然應當采用鑒定結(jié)論。由于本案的鑒定報告存在鑒定結(jié)論的理由不明，故該鑒定結(jié)論在本案中沒有證明力。

(五)結(jié)論

鑒定結(jié)論僅是證據(jù)的一種，它僅為法官辦理案件提供了一個參考。鑒定機構(gòu)所認定的事實并沒有絕對的效力。法官是否采取鑒定機構(gòu)出具的鑒定結(jié)論，應當是法官依照法定職權(quán)，根據(jù)個案具體情節(jié)，通過證據(jù)的經(jīng)驗法則和論理法則的運用，依自由心證來認定鑒定機構(gòu)所認定的事實是否存在以及真?zhèn)?，鑒定結(jié)論并不能左右法官的判斷。

四、審判結(jié)果

江蘇省邳州市人民法院經(jīng)審理后認為，被告邳州市中醫(yī)院是從事醫(yī)療服務的專業(yè)機構(gòu)，應對患者盡到告知、謹慎、適當、高效治療的相應責任，從而實現(xiàn)患者減輕病痛、痊愈、健康或更健康的目的。原告因待產(chǎn)而住進被告產(chǎn)科病房，當天晚上剖腹產(chǎn)生育一子，次日被告為新生兒注射乙肝疫苗后死亡，原告提供的病歷、手術知情同意書、新生兒報告單、乙肝疫苗接受卡、被告醫(yī)務人員對死者的討論記錄等足以證明新生兒的死亡與被告醫(yī)療行為之間存在事實上的因果關系，原告完成了其舉證責任的義務。而被告抗辯其醫(yī)療行為與新生兒的死亡不存在法律上的因果關系，其應當負舉證責任。

被告申請法院進行醫(yī)療事故鑒定，并依據(jù)該鑒定報告抗辯免責。法院認為，鑒定結(jié)論是鑒定人依據(jù)其特別專業(yè)知識經(jīng)驗進行的事實判斷所作出的結(jié)論，這種結(jié)論原則上應當采信。法院對鑒定結(jié)論采信的前提是該鑒定結(jié)論具有證據(jù)資格和證明力。但本案鑒定報告不足以證明被告的抗辯主張。

1.本案的鑒定報告沒有證據(jù)資格。對鑒定報告的審查，應當按照書證調(diào)查的方式審查該報告的關聯(lián)性、真實性、合法性。(1)該鑒定報告的分析事項與請求鑒定事項無關聯(lián)性。本案法院委托的事項是新生兒的死亡與被告醫(yī)療行為之間的關系，而非產(chǎn)婦的生產(chǎn)與被告醫(yī)療行為之間的關系。而在鑒定報告的診治概要中并沒有明確新生兒接種的是何種產(chǎn)地、何生產(chǎn)廠商、何種有效期間等乙肝疫苗關鍵信息，而是大篇幅的描述產(chǎn)婦的生產(chǎn)情況與本案所委托鑒定事項不直接聯(lián)系的事實，而且對相關事實亦未進行調(diào)查，充分占有資料。其在分析意見中表述剖宮產(chǎn)不違反醫(yī)療原則，而沒有闡述接種乙肝疫苗行為是否符合醫(yī)療原則，顯與法院委托事項無關聯(lián)。(2)該鑒定報告的分析缺乏正當性。鑒定必須是依據(jù)鑒定人的特別專業(yè)知識經(jīng)驗進行的事實判斷，如果鑒定不依據(jù)其專業(yè)知識經(jīng)驗進行判斷，其出具的鑒定顯然不具有價值。鑒定的正當性體現(xiàn)在鑒定結(jié)論的理由是否充分、對醫(yī)療行為的評價是否合乎基本醫(yī)療規(guī)范。而該鑒定報告在分析意見中未表明理由，也未描述基本醫(yī)療規(guī)范應當如何，無法顯現(xiàn)鑒定人的專業(yè)技能，而直接產(chǎn)生結(jié)論，當然缺乏正當性。故徐州市醫(yī)學會徐州醫(yī)鑒(2008)213號醫(yī)療事故技術鑒定書沒有證據(jù)資格。

2.本案的鑒定報告沒有證明力，不能證明新生兒的死亡與被告的診療行為是否存在因果關系。鑒定結(jié)果不是唯一的定案依據(jù)，其僅是證據(jù)的一種。對鑒定報告應進行法庭調(diào)查，來判斷該鑒定報告的證明力。在法庭調(diào)查中，鑒定人沒有出庭闡述其鑒定結(jié)論的分析過程及依據(jù)，接受法庭的詢問和當事人的質(zhì)問。原告不認可鑒定結(jié)論，并已經(jīng)明確對該鑒定報告提出異議，且該鑒定結(jié)論不具備證據(jù)資格，故該鑒定報告在本案中沒有證明力。

3.被告對新生兒的死亡存有過錯。被告所舉證據(jù)即病案資料存在不規(guī)范，特別是給新生兒接種的乙肝疫苗，生產(chǎn)廠家、疫苗批號均未登記，也未對樣品進行封存。另結(jié)合病程記錄，自14時30分發(fā)現(xiàn)新生兒口唇略青，以嗆奶行口中殘余奶汁清除處理，至17時10分現(xiàn)新生兒顏面、口唇青紫死亡的約兩個半小時的時間段內(nèi)未有進一步觀察、檢查記錄，且乙肝疫苗接種登記卡疫苗生產(chǎn)單位及疫苗批號兩項登記均為空白。雙方糾紛發(fā)生后被告亦未對所接種的疫苗樣品進行封存、綜合分析，應認定被告邳州市中醫(yī)院對原告新生兒的死亡存在過錯。

故被告邳州市中醫(yī)院并未完成排除其在新生兒接種乙肝疫苗及其他診療行為中存在過錯的證明責任，即其并不能排除其診療行為與新生兒死亡有因果關系，而應承擔損害賠償責任。參照醫(yī)療事故賠償標準，原告的訴訟請求應予支持：醫(yī)療費3639.61元、誤工費27374/365X8=600元、陪護費 27374/365X8=600元、喪葬費13687元、精神損害撫慰金11978X3=35934元，以上合計 54460.61元

江蘇省邳州市人民法院依照《中華人民共和國民法通則》第98條、參照《醫(yī)療事故處理條例》第50條之規(guī)定，于2009年6月29日判決：

被告邳州市中醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告劉丹丹各項損失 54460.61元。

案件受理費2400元，由原告劉丹丹負擔400元，被告邳州市中醫(yī)院負擔 2000元。

五、裁判依據(jù)

《中華人民共和國民法通則》第98條、《醫(yī)療事故處理條例》第50條。