一、案情介紹

2015年7月6日，方末仙因腹痛、便血3天入人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療，住院期間因其近期有一過(guò)性乏力發(fā)作，發(fā)作時(shí)意識(shí)模糊，不辯方向，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)能自行緩解，頭顱CT示腔隙性腦梗死，聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，7月17日經(jīng)神經(jīng)外科會(huì)診，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤建議DSA，家屬表示是否接受手術(shù)治療需要商議；7月21日方末仙出院，出院診斷：缺血性腸病，高血壓病1級(jí)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，低T3綜合征。神經(jīng)外科會(huì)診建議DSA進(jìn)一步明確手術(shù)指征，家屬商議后同意至神經(jīng)外科進(jìn)一步治療。 2015年7月21日，方末仙因左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤在人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療，病歷上記載主訴：發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6天伴頭昏一周，入院初步診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，高血壓，結(jié)腸炎。方末仙于住院同日簽署了《神經(jīng)系統(tǒng)血管介入檢查治療同意書》，同意書中載明神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入放射手術(shù)可能發(fā)生的反應(yīng)、意外及并發(fā)癥包括：……7、導(dǎo)管損傷途徑的血管內(nèi)膜損傷、血栓形成甚至閉塞。8、由于可能有操作途徑的血管病變，可能需要多次、多點(diǎn)穿刺，并有操作失敗的可能?！?0、有出現(xiàn)腦出血、腦梗塞的可能。方末仙同時(shí)簽署了《授權(quán)委托書》，委托兒子杜方偉作為代理人，委托權(quán)限為：1、聽(tīng)取經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)委托人的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況的告知與說(shuō)明；2、選擇和決定簽署有關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的同意書。同月23日，方末仙行DSA全腦血管造影術(shù)，病歷記載造影術(shù)經(jīng)過(guò)順利，局麻效果好，患者無(wú)不良不適反應(yīng)，安返病房對(duì)癥處理。24日的病歷記載（方末仙）血管系統(tǒng)扭曲硬化嚴(yán)重，建議進(jìn)一步手術(shù)治療，患者以及家屬表示進(jìn)一步商議后決定。2015年8月2日，方末仙之子杜方偉簽《神經(jīng)系統(tǒng)血管介入檢查治療同意書》，同意書中載明神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入放射手術(shù)可能發(fā)生的反應(yīng)、意外及并發(fā)癥包括：……3、手術(shù)過(guò)程中及結(jié)束后因血管內(nèi)操作以及自身顱內(nèi)出血引起血管痙攣可引起缺血性腦梗塞，出現(xiàn)偏盲、失明、精神失常、癱瘓、昏迷、長(zhǎng)期不醒（植物人）等，甚至死亡；4、動(dòng)脈瘤栓塞或血管畸形團(tuán)栓塞過(guò)程中顱內(nèi)正常血管栓塞出現(xiàn)偏盲、失明、精神失常、癱瘓、昏迷、長(zhǎng)期不醒（植物人）等，甚至死亡；……6、導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂及所致并發(fā)癥；……2015年8月3日，方末仙行血管內(nèi)介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，病歷記載……Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管，6F導(dǎo)引導(dǎo)管在導(dǎo)絲下試圖插入L－ICA，未成功，更換SIM導(dǎo)管予交換導(dǎo)絲把6F導(dǎo)引導(dǎo)管插入L－CCA，頭端置于接近分叉處（無(wú)法再進(jìn)入頸內(nèi)），造影證實(shí)為左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤，寬頸小動(dòng)脈瘤。選擇合適的工作位作路徑圖，微導(dǎo)管塑形（頭端90o雙彎）后在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下于路徑圖下超選入動(dòng)脈瘤腔，造影證實(shí)微導(dǎo)管頭端位置良好，選擇MicroPlex10Complex1D3mm/7cm1枚（美國(guó)MicroVention公司）填入，反復(fù)調(diào)整至彈簧圈穩(wěn)定，造影證實(shí)良好后解脫，再分別填入MicroPlex10Cosmos3mm/6cm,HydroCoil101.5mm/2cm各1枚，3枚微彈簧圈填完后工作位造影，見(jiàn)動(dòng)脈瘤致密堵塞，載瘤動(dòng)脈通暢。結(jié)束治療，順利撤除微導(dǎo)管系統(tǒng)，正側(cè)位造影，見(jiàn)動(dòng)脈瘤致密堵塞，載瘤動(dòng)脈暢通，遠(yuǎn)端顯影好。導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入30萬(wàn)u稀釋尿激酶以防治微血栓形成。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，全麻效果好。術(shù)畢拔除導(dǎo)管系統(tǒng)，拔鞘壓迫止血，加壓包扎，安返病房對(duì)癥處理。術(shù)后查體：麻醉未醒，雙瞳等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)病理征陽(yáng)性。復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)未見(jiàn)明顯出血、缺血表現(xiàn)，安返病房，補(bǔ)液抗凝、擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防并發(fā)癥等治療。告知患者家屬，鑒于患者高齡，全麻時(shí)間較長(zhǎng)，病情危重，有瘤腔內(nèi)血栓脫落、血管內(nèi)斑塊脫落導(dǎo)致腦梗死可能，有嚴(yán)重后遺癥、并發(fā)癥可能，簽術(shù)后醫(yī)患溝通。后方末仙于2015年9月16日出院，出院診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后偏癱高血壓結(jié)腸炎。

本案在訴訟過(guò)程中，經(jīng)方末仙申請(qǐng)，法院委托無(wú)錫市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)人民醫(yī)院對(duì)患者方末仙治療是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與方末仙右側(cè)肢體偏癱損害后果有無(wú)因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行鑒定，無(wú)錫市醫(yī)學(xué)會(huì)分析認(rèn)為：1、患者為左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤，醫(yī)方行DSA全腦血管造影術(shù)明確診斷，血管內(nèi)介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，有手術(shù)指征，無(wú)禁忌癥。對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥醫(yī)方在術(shù)前、術(shù)中采取藥物預(yù)防。術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱后，醫(yī)方予抗凝、擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防并發(fā)癥等治療。醫(yī)方的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范、常規(guī)。2、在”治療同意書”中醫(yī)方未記載其他治療方案供患方選擇，侵犯了患者的知情同意選擇權(quán)，但該患者為未破裂的左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤，外科夾閉手術(shù)困難、風(fēng)險(xiǎn)極大，介入手術(shù)為首選方案。3、患者右側(cè)肢體偏癱為血管介入過(guò)程中血管痙攣、血管栓塞等所致，是介入手術(shù)后常見(jiàn)、嚴(yán)重并發(fā)癥。專家意見(jiàn)為：醫(yī)方的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范、常規(guī)，本例不構(gòu)成醫(yī)療損害。 對(duì)于上述鑒定報(bào)告，方末仙認(rèn)為，報(bào)告中未載明具體的診療規(guī)范、常規(guī)的依據(jù)，把有病狀的未破裂動(dòng)脈瘤要積極治療，混淆成有動(dòng)脈瘤就有手術(shù)指征，鑒定依據(jù)不足，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重新鑒定。

法院對(duì)于人民醫(yī)院是否存在過(guò)度治療，方末仙是否有手術(shù)禁忌，以及手術(shù)過(guò)程中的情況是否需要告知病人家屬進(jìn)行咨詢，無(wú)錫市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為：1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是危險(xiǎn)性極高的顱內(nèi)血管病變，一旦破裂，后果嚴(yán)重，致殘致死率極高。目前對(duì)于發(fā)現(xiàn)的未破裂動(dòng)脈瘤，應(yīng)該予以積極治療。患者為左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤，醫(yī)方行DSA全腦血管造影術(shù)確診，行血管內(nèi)介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，有手術(shù)指征。麻醉評(píng)級(jí)P1為身體良好人群，P2為器官功能有輕度病變，但在代償范圍內(nèi)。動(dòng)脈瘤介入栓塞治療是微創(chuàng)手術(shù)，P2級(jí)別不是手術(shù)禁忌。醫(yī)方的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范、常規(guī)。2、術(shù)中更換導(dǎo)管導(dǎo)絲這種情況為介入操作中常見(jiàn)情況，當(dāng)血管扭曲硬化，可以通過(guò)更換導(dǎo)管導(dǎo)絲完成最終動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)，不需要停止手術(shù)。醫(yī)方在術(shù)中更換導(dǎo)管導(dǎo)絲未告知患者家屬，不違反診療規(guī)范。

原告方末仙向本院提出訴訟請(qǐng)求：要求人民醫(yī)院賠償其醫(yī)藥費(fèi)28343.49元、康復(fù)治療費(fèi)3435.26元、針炙費(fèi)950元、交通費(fèi)2784.12元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)15200元、護(hù)理費(fèi)401500元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)54750元、殘疾賠償金與精神損害撫慰金496452元、輔助器具費(fèi)931元，合計(jì)582933.87元。事實(shí)和理由：其于2015年7月3日因結(jié)腸炎到人民醫(yī)院消化科住院，住院期間向醫(yī)生說(shuō)有一次從菜場(chǎng)出來(lái)無(wú)方向感，人民醫(yī)院就給其做了與結(jié)腸炎無(wú)關(guān)的腦部CT，屬于過(guò)度治療；同月16日其被診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，21日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，其在消化內(nèi)科時(shí)的病歷上均記載”神志清”，無(wú)頭昏的記錄，而在神經(jīng)外科的病歷上則記載”主訴：發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6天伴頭昏一周”，與消化內(nèi)科的病歷記載互相矛盾，系偽造病人陳述；同年8月3日下午，人民醫(yī)院在其動(dòng)脈血管嚴(yán)重硬化、動(dòng)脈血管扭曲的情況下對(duì)其進(jìn)行了手術(shù)，手術(shù)前其行動(dòng)正常，術(shù)后即右側(cè)臉部、肢體偏癱，造成了其身體上及經(jīng)濟(jì)上、精神上的損害。其雖患有動(dòng)脈瘤，但動(dòng)脈瘤的直徑<5mm，沒(méi)有反復(fù)頭昏，即沒(méi)有手術(shù)指征，不需要手術(shù)治療，即使手術(shù)也不應(yīng)選擇介入手術(shù)，但人民醫(yī)院采用介入手術(shù)治療，屬于采取錯(cuò)誤的治療方案，過(guò)度治療、過(guò)度手術(shù)，且在手術(shù)前未針對(duì)其具體情況做相應(yīng)的手術(shù)方案及預(yù)防措施，手術(shù)記錄及手術(shù)同意書中均未提及動(dòng)脈血管老化會(huì)引起斑塊脫落致腦梗等嚴(yán)重后果，也無(wú)采取避免動(dòng)脈斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)措施，未盡到注意義務(wù)，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案，在手術(shù)過(guò)程中，遇情應(yīng)當(dāng)中止而沒(méi)有中止，侵犯了其知情權(quán)和選擇權(quán)。

被告人民醫(yī)院辯稱，方末仙患有動(dòng)脈瘤，根據(jù)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)專家共識(shí)，動(dòng)脈瘤應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，如不手術(shù)隨時(shí)有破裂的可能。是否手術(shù)的選擇權(quán)在于方末仙，方末仙同意手術(shù)后，其對(duì)方末仙的治療措施得當(dāng)，符合診療規(guī)范和常規(guī)，不存在過(guò)錯(cuò)，方末仙術(shù)后出現(xiàn)腦梗死造成右側(cè)肢體偏癱，是介入手術(shù)后的并發(fā)癥，其在手術(shù)前已進(jìn)行了相關(guān)的預(yù)防并告知家屬手術(shù)可能引起的后果，斑塊脫落只是引起腦梗死的原因，其不需要告知病人或家屬，其在診療過(guò)程中不存在問(wèn)題，故不同意賠償。

二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

患者的知情權(quán)應(yīng)當(dāng)如何界定？本案中醫(yī)院的應(yīng)當(dāng)如何承擔(dān)責(zé)任？

三、法律分析

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害；同時(shí)，醫(yī)療活動(dòng)具有高風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，醫(yī)務(wù)人員即使完全遵守了具體的操作規(guī)程，仍然有可能作出事后證明是錯(cuò)誤的判斷，實(shí)施事后證明是錯(cuò)誤的判斷，患者的疾病不可能都得到治愈，因患者本身疾病所引起的副作用或并發(fā)癥屬于合理的醫(yī)療損害，不應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)失。 本案中，根據(jù)無(wú)錫市醫(yī)學(xué)會(huì)的專家意見(jiàn)，人民醫(yī)院在對(duì)方末仙的手術(shù)過(guò)程中的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范、常規(guī)，不構(gòu)成醫(yī)療損害，故方末仙的損害后果并非因人民醫(yī)院侵權(quán)造成，方末仙術(shù)后偏癱是正常進(jìn)行手術(shù)的并發(fā)癥，人民醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。方末仙稱人民醫(yī)院的鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足，對(duì)此本院認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是一門十分嚴(yán)肅的科學(xué)，對(duì)臨床診療行為的評(píng)價(jià)，只有真正了解和掌握該學(xué)科相關(guān)理論、技術(shù)并具有臨床經(jīng)驗(yàn)的人，才能客觀、公正和科學(xué)地做出，本院委托無(wú)錫市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定后，無(wú)錫市醫(yī)學(xué)會(huì)組織了醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定，方末仙不能僅因自己對(duì)診療方案的理解與專家不同就得出鑒定結(jié)論的依據(jù)不足的結(jié)論，且方末仙又沒(méi)有證據(jù)證明鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格或鑒定程序嚴(yán)重違法，故本院對(duì)于方末仙要求重新鑒定的申請(qǐng)不予準(zhǔn)許，認(rèn)定醫(yī)療損害鑒定書程序合法、結(jié)論科學(xué)有據(jù)，應(yīng)予采信。

雖然醫(yī)療行為具有高度的專門性，醫(yī)務(wù)人員通常不需要按照患者的要求和指示來(lái)履行義務(wù)，但疾病治療的結(jié)果直接關(guān)系到患者的身心健康乃至生命，對(duì)于如此重大的處分行為應(yīng)通過(guò)患者作出或經(jīng)其同意，當(dāng)事人有權(quán)基于自己的意思表示自主地作出選擇。因現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)展，醫(yī)療科技的內(nèi)容特別復(fù)雜，如果沒(méi)有醫(yī)師對(duì)醫(yī)療行為的詳加說(shuō)明，一般患者無(wú)法了解其利害關(guān)系，也就無(wú)法就醫(yī)療行為的實(shí)施與否做出充分而有效的考慮。方末仙手術(shù)前雖然由其本人或兒子簽署了手術(shù)同意書，但考慮到手術(shù)同意書僅將手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)告知方末仙及其家屬，人民醫(yī)院未告知方末仙手術(shù)的理由及有無(wú)其他可替代的醫(yī)療行為，未記載其他方案供方末仙選擇，方末仙作為患者，很難了解，也無(wú)法就醫(yī)療行為的實(shí)施與否做出充分而有效的考慮，人民醫(yī)院對(duì)方末仙的人格尊嚴(yán)未予以充分尊重，損害了方末仙的精神利益，故雖然方末仙的損害后果與人民醫(yī)院的行為沒(méi)有因果關(guān)系，人民醫(yī)院仍應(yīng)賠償方末仙精神損害撫慰金。根據(jù)方末仙的自身疾病狀況及人民醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)程度，本院認(rèn)為，人民醫(yī)院應(yīng)賠償方末仙精神損害撫慰金3萬(wàn)元。

四、裁判結(jié)果

1、無(wú)錫市人民醫(yī)院在本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償方末仙精神損害撫慰金3萬(wàn)元。

2、駁回方末仙的其他訴訟請(qǐng)求。 案件受理費(fèi)5520元、鑒定費(fèi)2200，二項(xiàng)合計(jì)7720元，由方末仙負(fù)擔(dān)7320元，無(wú)錫市人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)400元。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院提交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省無(wú)錫市中級(jí)人民法院。

五、裁判依據(jù)

1、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條、第五十四條

2、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第十條

3、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條