一、 醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療過錯賠償

（一）侵權(quán)行為法之前，適用區(qū)分醫(yī)療事故賠償和醫(yī)療過錯賠償?shù)亩摗?/p>

醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故按照《醫(yī)療事故處理條例》確定賠償責(zé)任。

醫(yī)療過錯賠償，是不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理認定存在醫(yī)療機構(gòu)過錯，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件，按照過錯程度承擔(dān)責(zé)任。

二者的區(qū)別在于：二者是兩種單獨案由；適用不同的鑒定（分別是醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定）；適用不同法規(guī)（分別是《醫(yī)療事故處理條例》和民法通則、相關(guān)司法解釋；損害賠償?shù)囊罁?jù)和標準不同。

（二） 侵權(quán)行為法之后，適用統(tǒng)一標準

《侵權(quán)行為法》54條規(guī)定“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！辈辉賲^(qū)分醫(yī)療事故賠償和醫(yī)療過錯賠償，統(tǒng)一了適用的法律法規(guī)。司法實踐中需要更多適用《侵權(quán)行為法》的統(tǒng)一標準。

二、 醫(yī)療損害的證據(jù)和舉證責(zé)任

(一) 采取舉證責(zé)任分配原則

《侵權(quán)責(zé)任法》之前采取舉證責(zé)任倒置的原則，即醫(yī)療機構(gòu)就診療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系進行舉證，否則承擔(dān)舉證不能的后果。結(jié)果醫(yī)生會選擇防御型醫(yī)療、過度檢查等一系列旨在減少責(zé)任的行為。

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條采用過錯原則，患者承擔(dān)醫(yī)護人員過錯及診療行為和損害后果之間的因果關(guān)系的舉證責(zé)任。存在問題：除了54條過錯原則，沒有對于舉證責(zé)任分配明確的規(guī)定。也有觀點認為歸責(zé)原則和舉證原則屬于實體法和程序法的不同領(lǐng)域。分別適用侵權(quán)責(zé)任法和民事訴訟法。

(二) 醫(yī)療損害賠償糾紛實踐中三種做法：

患者的初步舉證責(zé)任, 需要證明存在診療關(guān)系、因此受到損害，損害范圍和大小等；并且證明

1、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章，除58條特殊情況，誰主張誰舉證的原則。如北京等地根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法出臺司法指導(dǎo)意見。

2、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》適用舉證倒置原則。沒有按照侵權(quán)責(zé)任法出臺司法指導(dǎo)意見的，仍按照最高院司法解釋適用舉證責(zé)任倒置原則。

 醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，患者能證明一老機構(gòu)違法法律法規(guī)規(guī)章以及診療護理規(guī)范，或者能證明醫(yī)療機構(gòu)過錯、醫(yī)療行為和損害結(jié)果的因果關(guān)系的，也可由患者一方證明。

3、《侵權(quán)責(zé)任法》54條規(guī)定了醫(yī)療損害的過錯原則，并沒有規(guī)定因果關(guān)系的問題；因此，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)分配為患者對醫(yī)療機構(gòu)的過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)對不存在損害的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。

(三) 醫(yī)療過失行為和損害后果的因果關(guān)系

1、醫(yī)療過失行為和損害后果的因果關(guān)系，是醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的重要環(huán)節(jié)。無論哪方承擔(dān)舉證責(zé)任都需要專業(yè)機構(gòu)進行因果關(guān)系的鑒定。醫(yī)療損害司法鑒定是確定因果關(guān)系的主要形式。如果因為當(dāng)事人的原因無法查明因果關(guān)系，應(yīng)由法院根據(jù)案件的實際情況客觀分析因果關(guān)系和醫(yī)療過失原因的大小。案例：不能證明靜脈曲張是由診療行為所致，患者索賠被駁回。

2、 病歷管理

（1） 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管住院單、檢驗報告、手術(shù)記錄、病理資料、護理記錄等各種病歷資料 ；

（2）患者有權(quán)查閱、復(fù)印、復(fù)制各種病歷資料。

（3）發(fā)生糾紛時，死亡、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)生查房記錄、會診意見、病程記錄、檢驗資料等應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存、啟封，并由雙方簽字確認。在糾紛解決過程中，醫(yī)患雙方均可據(jù)此提供證據(jù)。一方對病歷真實性、完整性有異議，可由法院組織舉證、質(zhì)證、以及醫(yī)療鑒定。

（4）醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。如有遺失、涂改、銷毀等行為，或以其他不當(dāng)手段改變病歷內(nèi)容，導(dǎo)致無法進行醫(yī)療鑒定或結(jié)論存疑，無法確立醫(yī)療行為和損害后果的因果關(guān)系的，應(yīng)承擔(dān)不利的訴訟后果。